潘春雨医生的科普号

目 录一、前列腺癌流行病学二、前列腺癌的诊断三、前列腺癌的治疗四、前列腺癌的随访五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治六、激素非依赖性前列腺癌治疗七、前列腺癌诊断流程图八、前列腺癌治疗流程图一、前列腺癌流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低[1-10]。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，2010年美国大约有217 730例新发前列腺癌，有32 050例将死于此病 [11]。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%[12]。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71/10万人口，死亡率为1.2人/10万人口；1997年发生率升高至2.0/10万人口，至2002年为3.4/10万男性人口[13]。另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口[14]。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，40~59岁年龄段增至2.2%（1/45），60~79岁年龄段增至13.7%（1/7）[15]。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍[16-17]。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年[18]。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约9%）为真正的遗传性前列腺癌，指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病（55岁以前）[12]。目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中，将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素[19-20]。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等[21-23]。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子[24]。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子[25]。总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量）会降低发病风险[24，26]。有一些研究支持这些说法，这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。二、前列腺癌的诊断（一）前列腺癌的症状早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。（二）前列腺癌的诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法[27]。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法：1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值[28-29]。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声（transrectal ultrasonography, TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 （1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查[30-32]。中国台湾地区专家共识，推行美国建议[33]。国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 （2）PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%，在这一PSA灰区内如果f/tPSA＞0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA＜0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%[34]。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml[35]。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 4～10ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数： （3）游离PSA (free PSA，fPSA)：fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于4~10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常参考值(或临界值)[36-44]。（4）PSA密度 (PSA density，PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访[45-48]。PSAD可作为临床参考指标之一。 （5）PSA速率 (PSA velocity，简称PSAV)：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能[49-50]。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小[51]。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。4．前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行[52-55]。（2）前列腺穿刺指征1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。注：PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。 （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症[56]。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率[57]。 （4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下1)～4)情况需要重复穿刺[58-59]：1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。3) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。4) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。6) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)～4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌[60]，因此，3次以上穿刺应慎重。7) 如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。5．前列腺癌的其他影像学检查 （1）计算机断层（CT）检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期[61]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[62]。磁共振波谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[63]。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 （3）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差[64]。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查[64]（特别是在PSA＞20，GS评分＞7的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。6．病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统[65]。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。分级标准：Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。（三）前列腺癌分期前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过DRE、CT、MRI、骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA可以协助分期。推荐2002年AJCC的TNM分期系统。1，T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期[66-72]；直肠内MRI鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。2，N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结转移的机会小于10%[73-74]。N分期的金标准是开放或腹腔镜淋巴结切除术。3，M分期主要针对骨骼转移，全身核素骨显像，MRI、X光检查是主要的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择MRI等检查明确诊断。表1 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）[75]原发肿瘤（T）临床病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺T0 无原发肿瘤证据pT2a 肿瘤限于单叶的1/2T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%pT2c 肿瘤侵犯两叶 T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）pT3a 突破前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤pT3b 侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜** T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁区域淋巴结（N）***临床病理Nx 区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移pN1 区域淋巴结转移远处转移（M）****Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移M1c 其它器官组织转移*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c；**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3，非T2；***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；****注：当转移多于一处，为最晚的分期分期编组I期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T 任何NM1任何G病理分级GX病理分级不能评价G1分化良好（轻度异形）（Gleason 2-4）G2分化中等（中度异形）（Gleason 5-6）G3-4分化差或未分化（重度异形）（Gleason 7-10）（四）、前列腺癌危险因素分析根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三个等级，以便指导治疗和判断预后 [76]。表2 前列腺癌危险因素等级: 低危 中危 高危PSA（ng/ml） ＜1010～20＞20

（四）前列腺癌近距离照射治疗1．概述 近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量[121-126]。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir）。2．适应证 推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准[127] 。 （1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：① 临床分期为T1～T2a 期；② Gleason分级为2～6；③ PSA＜10ng/ml。（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：① 临床分期为T2b、T2c；② Gleason 分级8～10；③ PSA＞20ng/ml；④ 周围神经受侵；⑤ 多点活检病理结果阳性；⑥ 双侧活检病理结果阳性；⑦ MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症[124] 。（3）Gleason 评分为7或PSA为10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症[128]。有研究报道对T1-2N0M0期前列腺癌患者，近距离治疗、外放疗及近距离治疗/外放疗联合治疗的5年生化复发率相同，从这点讲联合治疗并无明显的优势[129]。(4)近距离治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积>60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。就疗效而言，对于低危前列腺癌患者，（新）辅助内分泌治疗并无明显益处[130]；但对于中、高危前列腺癌，（新）辅助内分泌治疗可能使患者受益[131]。3．禁忌证（1）绝对禁忌证：① 预计生存期少于5年；② TURP后缺损较大或预后不佳；③ 一般情况差；④ 有远处转移。（2）相对禁忌证：① 腺体大于60ml；② 既往有TURP史；③ 中叶突出；④ 严重糖尿病；⑤ 多次盆腔放疗及手术史。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后4周行剂量评估最合适[132-133] 。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。4．技术和标准 对单纯近距离照射治疗的患者，125I的处方剂量为144Gy, 103Pd为115~120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40~50Gy, 而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy。行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变[134-135]。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍[136-137] 。5．并发症 并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症[138]。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多[139 -140] 。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至前列腺直肠瘘）等[141-144]。长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。 总之，前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。（五）试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌手术、放射线外照射以及近距离照射治疗等成熟的方法外，还包括前列腺癌的冷冻治疗 (cryo-surgical ablation of the prostate，CSAP)、高能聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)和组织内肿瘤射频消融（radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA)等试验性局部治疗（experimental local treatment）。和前列腺根治性切除术和根治性放射治疗相比较，这些试验性局部治疗方式对临床局限性前列腺癌的治疗效果还需要更多的长期临床研究加以评估和提高[145-146]。在此仅作介绍，供临床参考。1．前列腺癌的冷冻治疗(CSAP) CSAP被认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选择。与放疗相比较，其优点是无放射性危险、直肠损伤率较低。尽管早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳痿的发生率较高[147]，但随着技术和经验的不断改进，CSAP并发症发生率明显降低[148-149]。(1)CSAP适应证[150-151]1) 局限性前列腺癌：①预期寿命<10年的局限性前列腺癌患者，或由于其他原因不适合行外科手术治疗的局限性前列腺癌患者。②血清PSA <20 ng/ml。③Gleason评分<7。④前列腺体积≤ 40 ml（以保证有效的冷冻范围）。如前列腺体积＞40 ml，先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。2) 姑息性局部治疗及挽救性局部治疗：CSAP可用于已发生转移的前列腺癌患者的姑息性局部治疗，以控制局部肿瘤的发展，缓解由其引起的症状[152]。也可用于前列腺癌放疗后局部复发的挽救性治疗[153]。(2)CSAP的并发症：CSAP的常见并发症包括勃起功能障碍、组织脱落、尿失禁、盆腔疼痛、尿潴留、直肠瘘、膀胱出口梗阻等[154-156] 。2．前列腺癌的高能聚焦超声 (HIFU) 治疗 HIFU是利用压电晶体或声透镜等超声发生器，体外发射高能超声波，并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内[157]。近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率，多用于年龄较大、预期寿命小于10年的局限前列腺癌[158-168]。HIFU 的并发症包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍等。3．组织内肿瘤射频消融(RITA) RITA是将针状电极直接刺入肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，以达到治疗目的。 到目前为止，仅有小样本的Ⅰ/Ⅱ期临床试验探讨了RITA治疗前列腺癌的可行性和安全性[169-172]，初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。（六）前列腺癌内分泌治疗早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略：① 抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）；② 阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。1．适应证[173](1) 转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。(2) 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。(3) 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。(4) 配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。(5) 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。(6) 治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。(7) 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。2．去势治疗(castration)(1) 手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。因为手术去势可能会造成患者心理问题和治疗中无法灵活调节方案等问题，有条件的因该首先考虑药物去势。(2) 药物去势：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。缓释剂型为1、2、3或6个月注射一次。在注射LHRH-a后，睾酮水平逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3~4周时可达到去势水平[174]，但有10％的LHRH-a治疗患者睾酮不能达到去势水平[175]。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。由于初次注射LHRH-a时有睾酮一过性升高，故应在注射前2周或当日开始, 给予抗雄激素药物至注射后2周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧（flare-up）[176]。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-a，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。(3) 雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性[177]。最常见的雌激素是己烯雌酚，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应发生率较高[178]，因此，在应用时应慎重。手术去势、药物去势或雌激素这三种治疗方式的患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。3.单一抗雄激素治疗（Antiandrogen Monotherapy，AAM） （1）目的：单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖的前列腺癌细胞的生长，而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平。（2）适应症：适合于治疗局部晚期，无远处转移的前列腺癌患者，即T3～4NxM0期[179]。（3）方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素药物，如比卡鲁胺150mg口服每日一次[180]。（4）结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显著差异；服药期间，患者的性能力和体能均明显提高，心血管疾病和骨质疏松发生率降低[180]。4．最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade, MAB）(1)目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。(2)方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇类药物，主要有比卡鲁胺(bicalutamide)和氟他胺(flutamide)。(3)结果：合用非类固醇类抗雄激素药物的MAB与单纯去势相比可延长总生存期3~6个月，平均5年生存率提高2.9%[181]，对于局限性前列腺癌，应用MAB治疗时间越长，PSA复发率越低[182]。而合用比卡鲁胺的MAB治疗相对于单独去势可使死亡风险降低20％, 并可相应延长无进展生存期[183]。5．根治术前新辅助内分泌治疗(neoadjuvant hormornal therapy, NHT)(1)目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而提高生存率。(2)适应证：适合于 T2、T3a期。(3)方法：采用LHRH-a联合抗雄激素药物的MAB方法，也可单用LHRH-a或抗雄激素药物，但MAB方法疗效更为可靠。新辅助治疗时间为 3～9个月。(4)结果：新辅助治疗可能降低肿瘤临床分期[184]，可以降低手术切缘阳性率[185-189]和淋巴结浸润率[190]，降低局部复发率[，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期[191]，而对总存活期无明显改善。6．间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT） 在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长肿瘤进展到激素非依赖期的时间[192]。IHT的优点包括提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势 [193]。IHT的临床研究表明在治疗间歇期患者生活质量明显提高（如：性欲恢复等）。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT更适于局限性病灶及经过治疗后局部复发者[194-200]。(1)IHT的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林，或醋酸环丙孕酮(CPA)[ 194-200]。(2)IHT的停止治疗标准：各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng/ml后, 持续3~6个月[200]。(3)间歇治疗后重新开始治疗的标准：报道不一，仍未能达成统一标准。不同文献报道的重新开始治疗的标准如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10~20ng/ml时；PSA>20ng/ml后；；PSA升至治疗前水平的1/2；；目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗[200]。.(4)IHT适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3～T4期）；转移前列腺癌；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。对内分泌治疗敏感的，内分泌治疗一定时间后PSA降低能达停药标准者。(5)IHT的意义及潜在风险：1）治疗的意义：可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的进程，从而可能延长患者的生存期。2）治疗潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展；在治疗的间歇期肿瘤是否会进展[200-201]。7．前列腺癌的辅助内分泌治疗(adjuvant hormonal therapy, AHT) AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后[202]，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。(1)适应证：①根治术后病理切缘阳性；② 术后病理淋巴结阳性(pN+)；③ 术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)[203-204]；④ 局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)，在根治性放疗后可进行AHT；⑤ 局部晚期的前列腺癌放疗后可进行AHT。(2)方式：① 最大限度雄激素阻断（MAB）；② 药物或手术去势；③ 抗雄激素治疗（anti-androgens）：包括甾体类和非甾体类[204-207]。(3)时机：多数主张术后或放疗后即刻开始待 [208-211]。总之，AHT治疗主要针对切缘阳性，pT3，pN+及≤pT2期伴高危因素的患者，多数文献报道能延缓疾病进展，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等，目前尚无定论。四、前列腺癌的随访(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访 前列腺癌的治愈性治疗(curative treatment)指根治性的前列腺切除术和放射治疗，包括外照射或近距离照射治疗，或者这些治疗方法的联合应用。 1、治愈性治疗后随访的指标： (1)、血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 1)、根治性前列腺切除术后PSA的监测：成功的根治性前列腺切除术三周后应该不能检测到PSA。PSA持续升高说明体内有产生PSA的组织，也即残留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除术后，连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发[212-214]。因为PSA存在清除期，根治性前列腺切除术后第一次PSA检查应该在术后6周至3个月之间，发现PSA升高时应该再次检查以排除实验室检查的误差，0.2~0.4 ng/ml之间的某个数值可能是最合适的生化复发标准，选择较低的数值可以提高发现临床复发的敏感度，但是较高的数值可以提高特异度。如将连续2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定义为生化复发，这个标准与临床进展的相关性最好。2)、放射治疗后PSA的监测：放疗后腺体仍然存在，PSA水平下降缓慢[215]。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志，也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高，一般认为在3-5年之内PSA水平最低值达到1ng/m1者的预后较好，放疗后10年生存者中80％的PSA水平低于l ng/ml[216-218]。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2 ng/mL或2 ng/mL以上时被认为有生化复发，生化复发的时间就是出现这种情况的时间。与旧的放疗后生化复发标准相比，这个标准对于临床复发的预测具有更高的敏感度和特异度，而且是远隔转移、病因特异性死亡率和总体死亡率的良好预测指标[219-221]。以前的放疗后生化复发标准需要追溯生化复发时间，造成Kaplan-Meier曲线出现早期下降和后期变平的伪象，而且它和临床预后没有密切联系。由于在雄激素分泌恢复后有PSA 水平的自然升高，以前的标准会造成在这些病人中假性生化复发的增多，也不能解释放疗病人中常见的PSA反跳现象[9-11]。生化复发只是一个定义，并不意味着需要开始补救性治疗，辅助性或补救性治疗的应用应该根据病人的总体风险因素个体化，需要根据治疗的益处和风险综合判断。 研究提示PSA动力学可能是重要的预后判断指标。在根治性前列腺切除术和放射治疗后PSA倍增时间(PSA doubling time，PSADT)短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，对于这样的病人可以考虑进行补救性内分泌治疗[222]。对于内照射的病人，PSA倍增时间短于12个月的病人可能需要积极的补救性治疗[223]。(2)、直肠指检（DRE）：DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发，在治愈性治疗后如果前列腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。在根治性前列腺切除术和根治性放射治疗后不必进行常规DRE，只需规律检测血清PSA判断有无复发。如血清PSA升高需要进一步检查，包括DRE。Gleason评分8~10分的肿瘤有时不分泌PSA，这样的病人应该常规进行DRE，另外，对于不分泌PSA的肿瘤病人也应该进行DRE [224-225]。(3)、经直肠超声和活检：检查的目的是发现局部复发的组织学证据，前列腺活检不作为常规的随访手段。放射治疗后，如果不考虑补救性前列腺切除术和其他治疗方法时不推荐进行前列腺活检。如需活检，应该在放射治疗18个月以后进行[226]。生化复发者前列腺活检阳性率为54%，DRE异常者前列腺活检阳性率为78％[227-229]。根治术后如果PSA大于0.5ng/m1、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检[229]。(4)、骨扫描与腹部CT/MRI及PET/CT扫描：生化复发并不意味着局部复发，一些病人可能存在远隔转移，为进一步进行挽救性局部治疗，需要敏感的影像学方法检测局部和远隔病灶。活检阴性不能排除局部复发，阳性活检也不能排除转移，活检的意义仍不能确定[20]。这些检查的目的是发现前列腺癌的转移灶，对于没有症状和无生化复发证据的病人不推荐作为常规的随访手段。MRI和PET/CT扫描在前列腺癌复发病灶的检测中的作用越来越受到重视[230-233]。MRI，尤其是动态增强MRI，在PSA < 2 ng/ml的病人中能够早期发现局部复发病灶，有助于选择前列腺活检的病人并提高敏感度、缩小放疗的范围，提高治疗的耐受性。PET/CT扫描能够发现局部和远隔转移，11C-胆碱PET/CT扫描敏感度最好。有骨骼症状的病人可以进行骨扫描检查，不必考虑血清PSA水平。骨扫描可以用于PSA水平大于20ng/m1、PSADT小于6个月或PSA速率大于0.5ng/m1/月者[234-235]。 2．随访方案： (1)、治愈性治疗之后就是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改，例如与高分化、局限在包膜内或手术标本内的前列腺癌病人相比，对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。 (2)、对于无症状的病人监测：前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测或及DRE为常规随访方法，在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次，2年后每6个月随访一次，5年后每年随访一次。必要是缩短随访间隔时间。 治愈性治疗后随访指南见下表3：表3 治愈性治疗后随访治疗后每3个月进行PSA或及DRE检查，2年后每6个月检测，5年后每年进行检测；无特殊症状的病人骨扫描与其它影像学检查不推荐作为常规的随访手段。→如DRE阳性，血清PSA持续升高，行骨盆CT/MRI以及骨扫描；存在骨痛，不论PSA水平如何，应行骨扫描。放疗后如行补救性根治术者应用经直肠超声和活检。(二)前列腺癌内分泌治疗后的随访随访的目的在于根据疾病的不同阶段，明确进一步治疗的作用，以避免造成无用的检查和超额经济负担。另一方面，如果疾病进展，能够给予有效的治疗方案，因此必须明确严格的随访方案。1．内分泌治疗后随访项目(1)PSA检查：根据治疗前PSA水平和治疗初期3～6个月PSA水平下降情况，判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间[236]。文献中对治疗前PSA水平的预后判断价值尚有争议，因此不可以用于预测内分泌治疗反应的持续时间[237]。内分泌治疗后3个月和6个月的PSA水平与预后相关。治疗后3个月和6个月的PSA水平越低，可能对治疗反应性持续时间更长。然而患病个体不同，这个标准并没有绝对价值[238]。内分泌治疗的早期阶段，应对患者进行有规律监测。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发，如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物，不可以单独作为随访检查。约15%～34%的患者发生临床进展，其PSA水平可正常[239]。(2)肌酐、血红蛋白、肝功的监测：在进展肿瘤中监测肌酐是有价值的，因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白、肝功的监测也可以显示疾病进展和内分泌治疗的毒性。后者常导致治疗的中断（如非类固醇类抗雄激素药物的肝毒性）[240]。碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于监测M1b期患者。同PSA相比，这些标记物有不受内分泌治疗的直接影响的优点。内分泌治疗可使血清碱性磷酸酶升高，这种情况下骨特异性碱性磷酸酶可能有帮助[241]。(3)骨扫描、超声和胸片：PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描 [242]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高，骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查。（4）血清睾酮水平监测：有文献报道，少数患者应用LHRH类似物不能使血中睾酮降至手术趋势水平。因此，接受药物趋势的患者，有必要进行定期的血液睾酮水平监测。（5）代谢并发症监测：去雄激素治疗可以因为血中睾酮水平的显著降低而引发一系列相应并发症，包括：潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失。除此之外，血中睾酮水平降低还可以引起胰岛素抵抗、动脉僵硬（Arterial stiffness）、糖尿病和代谢综合症等发生率升高。因此，建议对既往有心血管病史的年龄大于65岁的患者接受去雄激素治疗前请心血管内科医生给予评估；所有患者都应该在接受去雄激素治疗开始、治疗后每三个月进行糖尿病筛查，可疑患者应进行糖耐量试验，必要时请内分泌科医师会诊；对所有接受去雄激素治疗的患者都应该进行生活及行为方式指导，比如：饮食、锻炼、戒烟等。2．随访时机 推荐在内分泌治疗开始后每第3个月和第六个月进行初步随访评估。对于M0期患者中治疗反应良好者，如症状改善，心理状况良好，治疗依从性好，PSA水平小于4ng/ml，可每6个月随访一次。对于M1期患者中治疗反应良好者，如症状改善，心理状况良好，治疗依从性好，PSA水平小于4ng/ml，可每3~6个月随访一次。疾病进展时，随访间期应缩短，因为此时停止抗雄激素治疗对患者有益。对于内分泌治疗抵抗的患者，发生疾病进展、按标准治疗无反应，可行个体化随访方案。表4 内分泌治疗随访指南：前列腺癌内分泌治疗随访指南治疗后每3个月进行PSA检测，抗雄激素治疗应注意肝功能情况，治疗开始后前3个月应每月检查肝功能，以后每3~6个月检查一次。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。→血清PSA持续升高，或者出现骨痛，需要行骨扫描。疾病进展时随访间期应更短。五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治（一）根治术后复发的诊治临床上有27%~53%接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移，有16％～35％的患者在治疗5年内需要接受二线治疗[243-245]。1．根治术后生化复发（PSA复发）的定义 将血清PSA水平连续2次≥0.2ng/ml 定义为生化复发[246-247]（EAU）。2．根治术后临床复发的评估方法 对生化复发患者全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发，如已临床复发则应判断属局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移。根据全面评估的结果选择恰当的治疗方案。有助于鉴别局部复发和远处转移的重要因素包括：术后PSA升高的时机、PSA速度、PSA倍增时间（PSADT）、病理分期和Gleason评分。检腺癌接受二线治前列腺癌根治术后在以下几种情况时，仅为局部复发的可能性大于80%：术后3年才出现PSA上升；PSA速度>0.75ng/ml/年；PSADT≥11个月；Gleason评分≤6；病理分期≤p T3a[248-249]。前列腺癌根治术后以下几种情况时广泛转移的可能性大于80%：术后1年内即发生PSA上升；PSA速度<0.75ng/ml/年；PSADT4~6个月；Gleason评分8~10分；病理分期≥T3b[250-251]。(1). 直肠指检（DRE）：前列腺癌根治术后生化复发者，在PSA水平较低时DRE的意义较小 [252]。如果DRE发现异常硬结，则应进一步行经直肠超声检查及超声引导下的穿刺活检。(2). 经直肠超声检查和活检：经直肠超声检查及其引导下的穿刺活检是临床上常用的判断前列腺癌根治术后前列腺窝局部是否复发的方法，活检后明确局部复发的确切位置，有助于确定放射治疗照射野 [253-254]。活检时的PSA值与活检的结果相关，PSA<0.5ng/ml的患者其活检阳性率为28%，而PSA>2.0ng/ml的患者其活检的阳性率为70%[255]。(3). 骨扫描和CT： 对了解临床复发，包括局部复发、淋巴结转移和远处转移具有重要意义，尤其是在PSA>20ng/ml, PSA速度>20ng/ml/年时。直肠内线圈MRI对局部复发诊断的准确率达81％，有条件可选用。3．根治术后复发的治疗 对于根治术后生化复发患者的治疗选择目前还有一些争议，可供选择的方法包括观察等待、挽救性放疗、内分泌治疗。对生化复发患者，无法明确有无临床复发，通过上述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法综合分析。局部复发可能性大者可选用观察等待治疗或挽救性放疗，广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗或其它局部治疗，如已临床广泛转移则应采用内分泌治疗[256-260]。(1)观察等待治疗：适用于低危患者，PSA生化复发的早期。因为此类患者疾病发展很慢，从生化复发到临床复发或转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年[261]。(2）挽救性放疗：根治术后生化复发患者如排除了肿瘤的远处转移可给予挽救性放疗。接受挽救性放疗病人的条件包括：①预期寿命＞10年；②身体一般情况好；③仅生化复发，无临床复发或转移；或④临床前列腺窝局部复发。局部复发的患者应在血清PSA水平≤1.5ng/ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗，总剂量达64~66Gy [262-263]。(3)内分泌治疗：生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者应尽早采用内分泌治疗 [264]。如果患者已发生临床转移或根治术前PSA>20ng/ml、Gleason评分＞7、广泛手术切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯，应尽早采用内分泌治疗[265-266]。可采用最大限度雄激素阻断、间歇性内分泌治疗、单纯去势或抗雄激素药物单药治疗[267-268]。有关最大限度雄激素阻断和间歇性内分泌治疗方法参照内分泌治疗。（二）前列腺癌放射治疗后复发的诊治1．前列腺癌放射治疗后复发的概念 前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发、临床局部复发和远处转移。生化复发是肿瘤进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。(1)放疗后生化复发（PSA复发）的定义：生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次PSA升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高时间之间的中点[269]。新的定义为PSA值高于最低点2ng/ml时为生化复发（Roach M 3rd）[270]。(2)放疗后临床复发的概念：放疗后临床复发，包括局部复发和远处转移。局部复发是指CT、MRI、骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移，放疗18个月后经过前列腺穿刺证实的前列腺癌复发，常伴PSA升高。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。2．放疗后复发的治疗 生化复发的患者通过恰当的诊断评估后，针对不同的患者选择观察等待、挽救性治疗或内分泌治疗。局部复发的患者一般选用挽救性质疗，远处转移的患者则选用内分泌治疗。(1)观察等待治疗：适应于低危前列腺癌患者，在根治性放疗后生化复发早期，且PSA上升缓慢者，可考虑采用观察等待治疗[271]。(2)挽救性治疗1)挽救性前列腺癌根治术：适应于预期寿命＞10年、复发时临床分期≤ T2期、活检Gleason评分＜7分、挽救术前PSA＜10ng/ml的患者 [270-275]。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞，挽救性前列腺癌根治手术难度较大。挽救性前列腺癌根治术是否行盆腔淋巴结清扫，目前无统一意见，但不少作者仍主张常规进行[276-278]。挽救性前列腺癌根治术的疗效与切缘阳性率密切相关。有一项研究发现切缘阴性和阳性患者的5年生存率分别为95%和44%。另外，包膜外浸润、淋巴结转移和精囊侵犯者预后较差（70%~80% vs 40%~60%）[279-280]。2)挽救性近距离放疗：对于外放疗后的局部复发，挽救性近距离放疗的经验不多。5年无生化复发率为34%～53%，局部肿瘤控制率接近98%，与目前其他挽救性治疗的效果相近[281-282]。3)挽救性冷冻治疗：对放疗后的局部复发，冷冻治疗后活检阳性率为14%～37%[283-288]。目前冷冻治疗尚缺乏足够的经验，目前暂不作常规推荐。4）挽救性高能超声聚焦治疗：是一种潜在有效的疗法，但仅有小样本和短期随访的结果，因此临床疗效还不确定[289]。(3)内分泌治疗1)适应证：放疗后远处转移；放疗后临床局部复发，但不适合或不愿意接受挽救性治疗的患者。2)内分泌治疗的时机：相关证据表明，早期内分泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗[290-292]。3)内分泌治疗方式：去势治疗；抗雄激素药物治疗；最大限度雄激素阻断治疗；间歇性内分泌治疗等[293-300]。六、激素非依赖性前列腺癌治疗（一）激素非依赖性前列腺癌的定义1．经过初次持续雄激素去除治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括雄激素非依赖性前列腺癌（Androgen－independent Prostate Cancer, AIPC）和激素难治性前列腺癌 [301-302] （Hormone-Refractory Prostate Cancer, HRPC）。此类前列腺癌统称为去势抵抗性前列腺癌（Castrate-resistant Prostate Cancer,CRPC）。内分泌治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，大多数患者起初都对去势（手术或药物）或联合雄激素阻断治疗有效，但经过中位时间14~30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌，中位生存期小于20个月。有些患者对二线激素治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌，而对二线激素治疗无效或二线激素治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性性前列腺癌。2．HRPC定义：应同时具备以下1）～4）[301-303]：1). 血清睾酮达去势水平（＜50ng/dl、1.7nmol/l）2). 间隔两周连续3次PSA升高，较基础值升高50%以上3). 抗雄激素撤退治疗4周以上4). 二线内分泌治疗期间PSA进展5). 骨或软组织转移病变有进展。4. 推荐对疗效的评估方法[304-306](1) PSA下降≥50％保持8周与较好的预后结果显著相关(2) 骨或软组织转移病灶是否有改变(3) 临床症状的改善5. 去势抵抗性前列腺癌的治疗（1）必须持续抑制睾酮水平[286]对于去势抵抗性前列腺癌，雄激素受体仍有活性，因此必须继续雄激素抑制治疗。采用药物去势的患者若血清睾酮未达去势水平，则应行手术去势或雌激素治疗，使睾酮达去势水平。（2） 二线内分泌治疗1）加用抗雄激素药物对于采用单一去势（手术或药物）治疗的患者，加用抗雄药物（比卡鲁胺或氟他胺），约有60％～80％的患者PSA下降>50％，平均有效时间为4～6个月[307]。2）停用抗雄激素药物对于采用联合雄激素阻断治疗的患者，推荐停用抗雄药物，停用比卡鲁胺或氟他胺4～6周后，约1/3的患者出现“抗雄激素撤除综合征”，PSA下降>50％平均有效4个月[308]。3）抗雄激素药物互换：比卡鲁胺与氟他胺相互替换，少数患者仍能获益[309]。4）肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑，氨基苯乙哌啶酮，皮质激素（氢化可的松、强的松、地塞米松）。5）低剂量的雌二醇，甲地孕酮等（3）去势抵抗性前列腺癌的化疗对于去势抵抗性前列腺癌可采用化疗。目前以docetaxel（多烯他赛）为基础的化疗已成为此类患者标准的一线化疗方案，若不能耐受可选用其它化疗药物。以下推荐化疗方案供选择顺序：1). 以docetaxel（多烯他赛）为基础的化疗方案[310]：docetaxel 75mg/m2，每3周一次，静脉用药，加用强的松5mg，2次/日，口服，共10个周期。对于多烯他赛治疗失败的患者可选用米托蒽醌或两种药交替序贯治疗方案可能获得较好的效果[311]。2).以mitoxantrone（米托蒽醌）为基础的化疗方案[312]：mitoxantrone（米托蒽醌）12mg/m2，每3周一次，静脉用药，同时联合强的松治疗，可在一定程度控制疾病进展，提高生活质量，特别是减轻疼痛。3). 其他可选择的化疗方案有：estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱）[313]estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）[314]。4）Cabaztaxel（卡巴他赛）25mg/m2，每3周一次，静脉用药，加用强的松5mg，2次/日，口服可做为docetaxel （多烯紫杉醇）治疗失败后有效地二线化疗药物[315]。（4）去势抵抗性前列腺癌的免疫治疗Sipuleucel-T (Provenge)是第一种有效的治疗去势抵抗性前列腺癌的肿瘤疫苗[316]。（5）去势抵抗性前列腺癌骨转移治疗对于有骨转移的去势抵抗性前列腺癌的治疗目的主要是缓解骨痛，预防和降低骨相关事件(skeletal related events，SREs)的发生，提高生活质量，提高生存率。1）双膦酸盐：具有持续缓解骨痛，降低骨相关事件的发生率，延缓骨并发症发生的时间。是目前治疗激素敏感性前列腺癌和去势抵抗性前列腺癌骨转移有效的方法。双膦酸盐分为不含氮类和含氮类两种。不含氮类双膦酸盐代表药物是氯膦酸盐，分为口服和静脉剂型。口服剂型方便患者门诊长期使用。含氮类双膦酸盐均为静脉剂型，代表药物是唑来膦酸盐。目前临床常用双膦酸盐活性差异很大，但尚需要直接临床研究证实不同双膦酸盐之间疗效的差异[317-319]。2) Denosumab是一种人源化的单克隆抗体，能有效延缓去势治疗的前列腺癌的骨相关事件[320]。3）放射治疗：体外放射治疗可改善局部骨痛。对于多处骨转移和多处骨痛的患者可采用放射性核素治疗，89锶和153钐是常用的放射性核素，89锶比153钐发出的β－射线能量高，但半衰期短。应用89锶或153钐可以显著减少新发骨转移灶，降低骨痛症状，减少止痛药用量[321]。最常见的副反应为骨髓抑制。4）镇痛药物治疗：世界卫生组织（WHO）已经制定了疼痛治疗指南，也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须符合这一指南，规律服药（以预防疼痛），按阶梯服药：从非阿片类药物至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升，还要进行适当的辅助治疗（包括神经抑制剂、放疗、化疗、手术等）[322]。英中文词汇对照表ABS (American Brachytherapy Society) ----美国近距离照射治疗协会AIPC（androgen－independent prostate cancer）----雄激素非依赖性前列腺癌ASCO----美国临床肿瘤学会AUA----美国泌尿外科学会bicalutamide----比卡鲁胺brachytherapy----近距离照射治疗castration----去势治疗cryoneedles----冷冻探针CRPC (Castrate-resistant Prostate Cancer)----去势抵抗性前列腺癌CSAP (cryo-surgical ablation of the prostate) ---前列腺癌的冷冻治疗CT----计算机断层curative treatment----治愈性治疗3D-CRT----三维适形放疗docetaxel----多烯紫杉醇DRE（digital rectal examination） ----直肠指检EAU----欧洲泌尿外科学会EBRT----体外放射治疗ECT----核素检查estramustin----雌二醇氮芥etoposide----VP16 experimental local treatment----试验性局部治疗flutamide----氟他胺goserelin----戈舍瑞林Gy----戈瑞HRPC （hormone-refractory prostate cancer）----激素难治性前列腺癌hypercalcemia----高血钙125I----125碘IMRT----调强放疗leuprorelin----亮丙瑞林LHRH-a----黄体生成素释放激素类似物，MAB(maximal androgen blockade)-----最大限度雄激素阻断mitoxantrone----米托蒽醌MRI/MRS----磁共振扫描/磁共振光谱学检查NHT (neoadjuvant hormornal therapy)----新辅助内分泌治疗103Pd ----103钯PSA （prostate-specific antigen） ----前列腺特异性抗原PSAD( PSA density) ----PSA密度PSADT (PSA doubling time)----PSA倍增时间fPSA （free PSA）----游离PSAtPSA（total PSA）----总PSAPSA velocity----PSA速率RITA (radiofrequency interstitial tumour ablation) ----组织内肿瘤射频消融SREs (skeletal related events) ----骨相关事件triptorelin----曲普瑞林TRUS (Transrectal ultrasonography) ----经直肠超声检查vinblastine ---- 长春碱WHO----世界卫生组织 zoledronic acid----唑来膦酸

目录一、流行病学与病因学二、睾丸肿瘤的分类三、睾丸肿瘤的分期四、诊断五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗七、睾丸生殖细胞肿瘤随访八、睾丸非生殖细胞肿瘤九、其他问题一、流行病学与病因学 睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。20世纪以来，全球发病率有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%～2%的速度增长。近40年来，在全世界的范围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病率甚至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。在西方，每年每10万男性中有 3～6个新发病例。我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上海地区 1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤。睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多有关。基因学研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有相关性。近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正确选择，以及放射治疗的进展。二、睾丸肿瘤的分类有关睾丸肿瘤的分类标准很多，根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准（表1）。表1 2004年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准1．生殖细胞肿瘤曲细精管内生殖细胞肿瘤精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者) 精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分) 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分) 一种以上组织类型肿瘤(混合型)—说明各种成分百分比2．性索/性腺间质肿瘤间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 ——富含脂质型(lipid-rich variant)——硬化型——大细胞钙化型恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 ——成人型 ——幼年型泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤其他性索/性腺间质肿瘤 ——未完全分化型 ——混合型包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤)3．其他非特异性间质肿瘤卵巢上皮类型肿瘤集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤(良性和恶性)三、睾丸肿瘤的分期推荐国际抗癌联盟(UICC)2002年公布的分期标准（表2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切除后确定侵犯范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MRI以及胸部X线检查结果进行判断。表2 TNM分期(UICC, 2002年, 第6版)原发肿瘤(T)：pTx 原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用Tx)pT0 无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕)pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润临床区域淋巴结(N)：Nx 区域淋巴结转移情况无法评价N0 没有区域淋巴结转移N1 转移淋巴结最大径线≤2cmN2 转移淋巴结最大径线＞2 cm，但≤5cmN3 转移淋巴结＞5cm病理区域淋巴结(PN)：pNx 区域淋巴结转移情况无法评价pN0 没有区域淋巴结转移pN1 转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cmpN2 单个转移淋巴结，最大径线＞2 cm，但≤5cm；或者5个以上≤5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据pN3 转移淋巴结＞5cm远处转移(M)：Mx 远处转移情况无法评价M0 无远处转移M1 远处转移M1a 区域外淋巴结或者肺转移M1b 其他部位转移血清肿瘤标志物(S)：Sx 无法评价标志物S0 标志物水平不高S1 AFP＜1000 ng/ml，且HCG＜5000 IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍S2 AFP1000～10000 ng/ml，或HCG 5000～50 000 IU/L，或LDH正常值上限的1.5～10倍S3 AFP＞10000 ng/ml，或HCG＞50 000 IU/L，或LDH＞正常值上限的10倍AFP =甲胎蛋白，HCG =人绒毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脱氢酶为了临床应用方便，AJCC根据以上标准制定了简化分期（表3）。表3 睾丸肿瘤的简化分期分期 标 准0 pTis N0 M0 S0Ⅰ 任何pT N0 M0 SxⅠa pT1 N0 M0 S0Ⅰb pT2-4 N0 M0 S0Ⅰs 任何pT N0 M0 S1-3Ⅱ 任何pT N1-3 M0 SxⅡa 任何pT N1 M0 S0-1Ⅱb 任何pT N2 M0 S0-1Ⅱc 任何pT N3 M0 S0-1Ⅲ 任何pT 任何N M1 SxⅢa 任何pT 任何N M1a S0-1Ⅲb 任何pT N1-3 M0 S2 任何pT 任何N M1a S2Ⅲc 任何pT N1-3 M0 S3 任何pT 任何N M1a S3 任何pT 任何N M1b 任何S睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良好、预后中等以及预后差三个等级。推荐参考此标准进行预后的判断(表4)。表4 国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统分组非精原细胞瘤精原细胞瘤预后良好预后中等预后不良睾丸或腹膜后原发；且无肺外器官转移；且AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000IU/L，LDH＜正常值上限的1.5倍；睾丸或腹膜后原发；且无肺外器官转移；且有下列之一者：AFP 1000～10 000ng/ml，或HCG 5000～50 000IU/L，或LDH高于正常值上限的1.5～10倍；纵隔原发；或肺外器官转移；或AFP＞10000 ng/ml；或HCG＞50000 IU/L；或LDH＞正常值上限的10倍；任何部位原发；且无肺外器官转移；且AFP正常；HCG和LDH可以为任意值；任何部位原发；且肺外器官转移；且AFP正常；HCG和LDH可以为任意值；无注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤四、诊断(一) 症状和体征睾丸肿瘤好发于15～35岁，一般表现为患侧阴囊内无痛性肿块，也有30%～40%患者出现阴囊钝痛或者下腹坠胀不适。10%左右患者出现远处转移的相关表现，如颈部肿块，咳嗽或呼吸困难等呼吸系统症状，食欲减退、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背痛和骨痛，外周神经系统异常以及单侧或双侧的下肢水肿等。7%的睾丸肿瘤患者还会出现男性女乳症(gynaecomastia)，尤其是非精原细胞瘤。少数患者以男性不育就诊或因外伤后随访而意外发现。有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但是又有10%患者由于表现为睾丸附睾炎症状而延误诊断，因此，对于可疑病例应进行B超检查。体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外，还要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。(二) 影像学检查超声检查是睾丸肿瘤首选检查，不仅可以确定肿块位于睾丸内还是睾丸外，明确睾丸肿块特点，还可以了解对侧睾丸情况，敏感性几乎为100%。对于睾丸内不能触及肿块，而腹膜后或脏器上有肿块以及AFP/HCG升高的年轻患者更应进行超声检查。B超除了解睾丸情况外还可探测腹膜后有无转移肿块、肾蒂有无淋巴结转移或者腹腔脏器有无肿块等。对于高危患者利用超声检查监测对侧睾丸也是非常有必要的。胸部X线检查是最基本的放射学检查，也是睾丸肿瘤的常规检查之一，可以发现1cm以上的肺部转移灶，因此，对睾丸肿瘤肺部转移的诊断有很大价值。腹部和盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法，可以检测到小于2cm的淋巴结。正常睾丸组织的MRI影像在T1和T2加权上为均质信号，肿瘤组织在T2加权上表现为低信号，其对睾丸肿瘤诊断的敏感性为100%，特异性为95-100%，但其较高的检查费用限制了它在临床中的应用。也有报道MRI对区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤有一定作用，但还没有得到广泛认可。MRI对腹膜后淋巴结转移的检测总体上来讲并不优于CT而且费用昂贵，所以在很大程度上限制了其在睾丸肿瘤转移方面的常规应用。PET(positron emission tomography)作为一种高新检查手段在睾丸肿瘤腹膜后淋巴结转移方面也有应用，但是其与CT相比并没有显示出优势所在，二者均不能检测到微小的转移病灶。(三) 血清肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)和乳酸脱氢酶 (lactic acid dehydrogenase, LDH)，其中LDH主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检查。AFP是一种单链糖蛋白，分子量7万左右，半衰期5～7天，胚胎时期由卵黄囊细胞和肝脏产生。通常50%～70%的睾丸非精原细胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黄囊瘤患者血清AFP几乎100%升高，70%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP也会升高，而绒癌和纯精原细胞瘤的血清AFP一般是正常的。因此，一旦纯精原细胞瘤AFP升高，则意味着极有可能该肿瘤中含有胚胎癌等非精原细胞成分。HCG是一种多肽链糖蛋白，分子量3.8万，半衰期24～36小时。正常胚胎发育中HCG由胚胎滋养层组织分泌，睾丸发生肿瘤时HCG由肿瘤合体滋养层细胞产生，因此，睾丸肿瘤患者HCG浓度明显升高时应高度怀疑有绒癌或含有绒癌成分的可能。非精原细胞瘤HCG升高者一般占40%～60%，绒癌患者几乎100%升高。40%～60%的胚胎癌和10%～30%的精原细胞瘤也因含有合体滋养层细胞而导致HCG升高。LDH是一种特异性不高的血清肿瘤标志物，与肿瘤体积相关，在80%进展性睾丸肿瘤中升高。也有人认为纯精原细胞瘤能够分泌胎盘碱性磷酸酶(placental alkaline phosphatase, PALP)，在进展性精原细胞瘤PALP升高者可达36%～100%，而非精原细胞瘤仅为10%～60%。PALP对精原细胞瘤的分期也有一定参考价值，Ⅰ期精原细胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可达59%。此外，还有人发现γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl-transpeptidase, GGTP)在睾丸肿瘤检测中也有一定作用，其他一些细胞遗传学和分子水平的肿瘤标志物目前仍处在实验研究阶段。总体来讲，非精原细胞瘤出现一种或两种瘤标升高者可达90%， AFP升高者占50%～70%，HCG升高者占40%～60%。精原细胞瘤出现血清肿瘤标志物升高者为30%左右。因此，血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿瘤标志物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。(四) 腹股沟探查及根治性睾丸切除术(inguinal exploration and radical orchiectomy)任何患者如果怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟途径探查，将睾丸及其周围筋膜完整拉出，确诊者在内环口处分离精索切除睾丸。如果诊断不能明确，可切取可疑部位睾丸组织冰冻活检。对于转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上述根治性睾丸切除术。目前也有一些保留睾丸组织手术的报道，他们认为对于双侧睾丸肿瘤患者或者孤立睾丸的肿瘤患者，如果睾酮水平正常并且肿瘤体积小于睾丸的30%可考虑行保留睾丸组织手术，但是该种情况出现睾丸原位癌(TIN ,testicular intraepithelial neoplasia ,又称 carcinoma in situ of the testis)比率可高达82%，因此，这些患者术后都要进行辅助放射治疗。放疗后会导致不育症，孤立睾丸在放疗后出现间质细胞功能不足的危险性也会升高，对于有生育要求的患者可考虑延缓放射治疗。总之，选择保留睾丸组织的手术一定要与患者和家属充分沟通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和根治性睾丸切除术相比没有显著性差异，但是局部复发率明显升高，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所认可。推荐意见：1.症状与体征 对于伴有和不伴有局部和全身症状的睾丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关部位体格检查。2. 影像学检查 睾丸肿瘤患者常规行B超、胸部X线、腹部/盆腔CT检查，怀疑有转移患者进行相应部位的CT检查。有条件地区必要时也可采用MRI和PET检查。3. 血清肿瘤标志物 睾丸肿瘤患者常规行血清AFP、HCG检查。对于考虑有转移的患者进行LDH检查。PALP可以作为精原细胞瘤检测的一个参考指标。4. 根治性睾丸切除术 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进行，且目前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗(一) Ⅰ期精原细胞瘤的治疗按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有15%～20％Ⅰ期精原细胞瘤病人存在腹膜后亚临床转移性病灶，行根治性睾丸切除术后肿瘤仍有可能复发。复发中位数约12个月，也有在术后5年以上出现复发者。1. 严密监测 据报道，在有经验的医学中心，Ⅰ期精原细胞瘤患者经严密监测，其肿瘤特异性生存率可达97%~100%。目前认为对Ⅰ期精原细胞瘤患者在行根治性睾丸切除术后进行严密监测是合理的，但要求患者有一定经济能力和较好长期随访依从性。监测方案见睾丸精原细胞瘤随访部分。2.辅助性放疗 由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，临床上绝大多数中心推荐把主动脉旁辅助性放疗作为Ⅰ期精原细胞瘤的标准治疗方案。针对主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量(20～24Gy)照射，即可把肿瘤复发率降至1%～3％。经过照射后，几乎所有的复发病灶首先发生在照射野之外(膈上淋巴结或是肺内)。不推荐预防性纵隔照射。放疗应在术后1个月内进行，每次放疗剂量及总放疗时间主要取决于患者耐受情况。主动脉旁照射野为：上起T11上缘，下至L5下缘，野宽9～10 cm。右侧睾丸肿瘤的照射野参照人体中线，左右对称。左侧睾丸肿瘤的照射野向左移1 cm。髂腹股沟区照射野为：上缘与主动脉旁照射野下缘间隔2 cm，下缘平阴茎根部上缘，野宽10 cm，内侧过中线2 cm。主动脉旁照射野以中平面计算深度量，髂腹股沟区照射野以前后径1/3计算深度量，每次照射量可在1.8 Gy左右，在3～4周内完成全部剂量。放疗常见的副作用有：消化不良、消化性溃疡、肠炎、慢性胃炎、生精抑制及不育、心血管毒性和放射野内继发恶性肿瘤(白血病或肺、膀胱、胃肠道等部位肿瘤)等，以上副作用和放疗剂量有关，照射量低于25 Gy时副作用发生率明显减小。放疗时进行肾脏和阴囊保护具有积极意义。近年研究表明，单纯行主动脉旁区域照射和联合同侧髂腹股沟区域照射相比，同样可以取得理想无瘤生存率，但是毒性更小，同时也可以防止精子计数下降。3. 辅助化疗 近年来，化疗在睾丸肿瘤治疗中的地位已经得到广泛肯定。研究发现单周期卡铂辅助化疗(浓度-时间曲线下面积，AUC＝7)与辅助性放疗相比，在肿瘤复发率、复发时间及平均随访4年后的生存率方面未见明显差异。因此，对于期精原细胞瘤进行单周期卡铂辅助化疗也是一种合理的选择。计算方法：单剂量卡铂剂量=7×(肾小球滤过率 [GFR，ml/min]+25)mg。有研究表明两个疗程的卡铂辅助化疗可将肿瘤复发率降至1~3%，但是仍然缺乏更多的循证医学证据。4. 联合放疗和化疗 多数研究认为，放疗和化疗联合应用仅能提高晚期病例的生存率。因此，对于Ⅰ期精原细胞瘤在根治性睾丸切除术后不推荐立即进行联合放疗和化疗。5. 腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneal lymph node dissection, RPLND) 在一项针对Ⅰ期精原细胞瘤行辅助放疗与RPLND的前瞻性非随机对照研究发现，RPLND作为初次治疗的肿瘤复发率可达9.5％。因此，这种治疗不被推荐。推荐意见：1．Ⅰ期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量(20～24Gy)辅助放疗，不推荐预防性纵隔照射。2．单周期卡铂辅助化疗(AUC =7)相比辅助放疗亦是合理的选择。3．对于随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睾丸切除术后进行严密监测。(二) Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗临床Ⅰ期非精原细胞瘤(non-seminoma germ cell tumor，NSGCT)的治疗主要是指对原发肿瘤行根治性睾丸切除术后根据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫术、辅助化疗(adjuvant chemotherapy)或监测(surveillance)。1. 原发肿瘤的治疗（1) 根治性睾丸切除术：一般应尽早实施，手术前后应检测血清肿瘤标志物。根治性睾丸切除术应取腹股沟切口，游离精索至腹股沟管内环处离断，然后沿精索向阴囊方向剥离并切除睾丸。如阴囊壁有浸润，应连同浸润部位一并切除，不提倡经阴囊手术。切除标本经病理检查后，根据其病理类型及临床分期决定下一步治疗方案。（2) 保留器官手术(organ-preserving surgery)：即睾丸部分切除术。双侧同时或先后发生的睾丸肿瘤和孤立睾丸的肿瘤，如睾酮分泌水平正常且肿瘤体积小于睾丸体积的30%，可考虑该术式。但是曲细精管内生殖细胞肿瘤(TIN)发生率可高达82%，因此术后需行辅助放射治疗。如患者有生育需求，应暂缓放疗。睾丸部分切除术亦应取腹股沟切口，沿肿瘤假包膜小心切除部分睾丸组织，完整切除睾丸肿瘤。2. 腹膜后淋巴结清扫术 对临床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以对肿瘤进行更加准确的病理分期。有研究表明临床Ⅰ期的NSGCT患者中约30%存在腹膜后淋巴结转移(病理分期Ⅱ期)。如术后证实存在腹膜后转移淋巴结，则应辅助化疗，或在其复发时再化疗。如无转移淋巴结(病理分期Ⅰ期)，一般无需进一步治疗，但值得注意的是有资料显示大约10%的病理Ⅰ期患者存在远处转移。RPLND一般采用自剑突下向下绕脐达耻骨联合上方的腹正中切口，将患侧肾蒂上方2cm平面以下的腹膜后脂肪、结缔组织及淋巴结完全清扫干净，也有学者提倡双侧清扫的扩大根治术。关于手术清扫的范围是单侧还是双侧目前仍没有统一意见。一般来说，左侧睾丸的主要淋巴引流不越过腹主动脉，肿瘤向右转移机会小，主张经左侧结肠旁沟进路行单侧腹膜后淋巴结清扫术。因右侧睾丸淋巴引流到对侧，肿瘤可累及对侧淋巴结，主张沿右侧结肠旁沟切开后腹膜至盲肠下方转向屈氏韧带，显露腹膜后组织并行双侧腹膜后淋巴结清扫术。RPLND是属于创伤性较大的手术，虽然手术死亡率较低，但术中、术后并发症较多。可发生肾蒂出血、乳糜腹、肺不张、肠粘连、肠梗阻、肠瘘、胰腺炎、胰瘘、应激性溃疡、切口感染或裂开等并发症。传统的RPLND损伤了腹下神经及盆神经丛，几乎所有患者术后都会出现逆行射精、阳痿或不育等。为减少和避免这类并发症，推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection, NS-RPLND)，采用该术式肿瘤复发率与传统术式相仿，而逆行射精、阳痿或不育等并发症的发生率大大降低。 NS-RPLND采用标准腹部正中切口，术中剥离并注意保护肠系膜下神经节周围和沿主动脉下行的主要内脏神经，在清扫淋巴组织的同时尽量保护交感神经支干，以保留勃起和射精功能。3. 辅助化疗 目前多采用以顺铂(Cisplatin, DDP)为中心的联合化疗方案。DDP能与DNA结合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内DNA合成达到治疗目的。采用DDP联合化疗方案睾丸肿瘤的3年无瘤生存率可达80%以上。临床常用的化疗方案如下：（1）PVB方案： DDP20mg/m2第1～5天静脉滴注，长春花碱(Vincaleukoblastine，VBL)10mg或长春新碱（Vincristinum，VCR）2mg第2天静脉滴注；博来霉素(Bleomycin，BLM)30mg第2、9、16天静脉滴注(第9、16天可肌注)或平阳霉素(Peplomycin，PYM)16mg第2、9、16天静脉滴注。每3周重复一次，一般3～4疗程。（2) BEP方案：DDP20mg/m2第1～5天静脉滴注，鬼臼乙叉甙(依托泊甙，Etoposide, VP-16)100mg/m2第1～5天静脉滴注，BLM30mg第2、9、16天肌肉注射。每3周重复一次，一般2～4疗程。（3) EP方案：DDP20mg/m2第1～5天静脉滴注， VP-16 100mg/m2第1～5天静脉滴注。每3周重复一次，一般2～4疗程。（4) VIP方案(挽救性治疗方案)：VP-16 75mg/m2第1～5天静脉滴注或VBL 0.11mg/kg第1、2天静脉滴注，异环磷酰胺(Ifosfamide，IFO) 1.2g/m2第1～5天静脉滴注，DDP20mg/m2第1～5天静脉滴注。每3周重复一次，一般3～4疗程。上述方案中PVB化疗方案是经典的睾丸肿瘤化疗方案，问世以来几经修改，目前仍是一线化疗方案。BEP方案因对部分PVB治疗失败的病例也有效，并发症相对较少，现已成为一线化疗的首选方案。EP方案作为博来霉素禁忌而不宜采用BEP方案患者的替代化疗方案。含有IFO的VIP方案常用于初次治疗失败病例的挽救性治疗。其他化疗方案还包括IC(卡铂+异环磷酰胺)、HOP(异环磷酰胺+长春新碱+顺铂)、COC(环磷酰胺+长春新碱+卡铂)方案等。4. 监测 对根治性睾丸切除术后的Ⅰ期NSGCT患者进行监测和密切观察亦属于治疗方案的范畴。监测内容包括定期体格检查、血清

一、流行病学及病因阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤。由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎癌的发病率有明显的差异，在欧洲为0.1-0.9/10万，在美国为0.7-0.9/10万，而在亚洲、非洲以及南美洲的部分地区，发病率高达19/10万[1]。20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，建国后随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，阴茎癌的发病率迅速下降。1983～1987年天津市阴茎癌发病率为0.5/10万；1982年上海市阴茎癌发病率为1.09/10万，1988年则下降至0.34/10万[2]。阴茎癌的病因目前仍不明确。阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的病人，新生儿行包皮环切术能有效防止此病[3-5]。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关[3,6,7]。除此之外，吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系[3,5,8]。二、阴茎癌病理和分期（一）病理阴茎癌多从阴茎头、冠状沟、和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌三种。原位癌常位于阴茎头和冠状沟，罕见发生于阴茎体，病变呈边界清楚的红色斑块状突起，有脱屑糜烂，生长缓慢或数年不变。乳头状癌好发于包皮内板、冠状沟和阴茎头，呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴结转移较少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。由于阴茎筋膜（Buck’s fascia）和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。阴茎恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，占95％，其他如基底细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤等相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾脏、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到阴茎。阴茎鳞状细胞癌包括Broders和Maiche两种分级系统，Broders分级简单常用，Maiche分级更为准确[9,10]。阴茎鳞状细胞癌Broders分级分级组织学特征分级组织学特征分级组织学特征1，高分化明显的细胞间桥明显的角化珠形成细胞核轻度异形核分裂象少2/3，中分化偶见细胞间桥少数角化珠细胞核中度异形核分裂象增多4，低分化细胞核明显多形性大量核分裂象肿瘤坏死无角化珠阴茎鳞状细胞癌Maiche分级角化程度0分：无角化珠。角化细胞<25％1分：无角化珠。角化细胞25％～50％2分：不完整的角化珠或角化细胞占50％～75％3分：角化珠形成或角化细胞>75％核分裂象（每高倍视野）0分：≥10个核分裂象1分：6～9个核分裂象2分：3～5个核分裂象3分：0～2个核分裂象细胞非典型增生0分：所有细胞非典型增生1分：多数非典型细胞/每高倍视野2分：中等量非典型细胞/每高倍视野3分：少数非典型细胞/每高倍视野炎细胞渗出0分：无炎细胞出现1分：炎细胞（淋巴细胞）出现细胞分化1级8～10分细胞分化2级5～7分细胞分化3级3～4分细胞分化4级0～2分（二）分期阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目前存在多种分期系统，如Jackson分期（1966）、Murrel及Williama分期、TNM分期。建议采用2009 UICC阴茎癌TNM分期系统[11]。2009阴茎癌TNM分期原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤不能评估T0 未发现原发肿瘤Tis 原位癌Ta 非浸润性疣状癌T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织T1a 肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且分化良好T1b 肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差T2 肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体T3 肿瘤侵犯尿道T4 肿瘤侵犯其他相邻组织结构区域淋巴结(N)Nx:局部淋巴结不能评估N0:未发现局部淋巴结转移N1:单个活动的腹股沟淋巴结转移N2:多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移N3:单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或髂淋巴结转移远处转移(M)Mx:不能评估远处转移M0:无远处转移M1:远处转移三、阴茎癌诊断 （一）早期检测与症状阴茎癌多见于40-60岁有包茎或包皮过长者[2]。阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但常见于阴茎头（48%）、包皮（21%）或二者均侵犯（9%）、冠状沟（6%）、阴茎体（少于2%）[12]。临床表现多为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花样肿块。继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。包茎的存在经常掩盖阴茎癌的发生发展。隔包皮触诊时，可有肿块及结节感[13]。晚期病人原发灶及腹股沟淋巴结转移灶可出现溃疡、化脓、出血等，出现远处转移时可出现相应部位的症状及消瘦、贫血、恶液质等全身表现[13]。（二）体格检查临床上大部分阴茎癌局限在阴茎。查体时应记录肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯海绵体，同时应注意阴茎根部及阴囊有无肿瘤侵犯。直肠指诊和双合诊能帮助提供会阴体侵犯和盆腔肿块的信息。双侧腹股沟淋巴结触诊十分重要。（三）活体组织检查在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤及可触及的淋巴结进行活检，除获取病理诊断外，尚可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分级等信息[13]。活检可单独进行，目前没有由活检引起肿瘤播散的报道。（四）影像学检查1．超声检查 超声在评估原发肿瘤方面有一定价值，能够判断有无阴茎海绵体侵犯[14-16]，但常低估肿瘤的浸润深度，对阴茎头部肿瘤侵犯皮下结缔组织或尿道海绵体难以鉴别[13]。阴茎超声检查有时对显微浸润难以判定[17]。2．MRI检查 超声检查不能明确时，可选用MRI检查。特别是在肿瘤侵犯阴茎海绵体时，可以判别浸润深度，有助于肿瘤分期[18]。对临床T1期肿瘤，MRI价值不大。应用增强剂或人工勃起后行MRI检查可能更有利于肿瘤的局部分期[19, 20]。对于阴茎头部较小的肿瘤，影像学检查在评估原发肿瘤方面意义不大，但疑有海绵体侵犯时，超声或MRI有相当价值，特别是考虑行保留阴茎手术时 [13]。3．CT检查 CT由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。主要应用于扫描腹股沟区、盆腔及鉴别有无远处器官转移。阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。疑有远处转移时，可相应选择腹盆部CT、放射性核素骨扫描、胸片检查。（五）诊断：阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。1．原发病变对可疑病变应进行详细体格检查。应记录阴茎病变或可疑区域的大小、部位、数量、形态（乳头状、结节状、疣状或扁平状）、和周围组织结构的关系(如粘膜下层、阴茎海绵体及尿道)、色泽、边界和活动度。细胞学或组织学检查不仅可以确定病理诊断，而且可以确定肿瘤的分级。这些信息可以帮助对原发肿瘤进行治疗决策，以及为局部治疗策略建立危险度分组[21]。病理学上可根据切开活检, 组织芯活检，微针抽吸活检或刷拭活检进行诊断。切除组织活检对于位于包皮或其他适宜位置的小病变可同时作为一种保守性的治疗措施。影像学检查如超声或MRI可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者[17]。2．区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的。（1）不能触及淋巴结如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检[22,23]。如果原发肿瘤具备较差的预后因素，建议手术切除腹股沟淋巴结行病理学检查[17]。对此类病人不推荐“前哨淋巴结”活检，因为其假阳性率可高达25% (9-50%) [24]。最近有报道应用异硫蓝和/或99m锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景的方法，其特异性为100%，敏感性为95%[25-30]。（2）可触及淋巴结如果存在可触及的淋巴结，则需记录淋巴结或肿物的大小、单侧或双侧分布、每侧淋巴结的数量、活动度、与周围组织结构(如与皮肤,Cooper 韧带)的关系、是否存在下肢或阴囊水肿。阴茎癌病人就诊时40%-60%可触及腹股沟肿大淋巴结，其中50%的可触及的腹股沟淋巴结是炎症反应性而非转移性。但在随访中出现的肿大淋巴结几乎100%是转移性的 [31, 32]。因此区域淋巴结应该在原发肿瘤治疗后数周再次进行评估，以排除炎性反应。淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检以及开放性活检，可根据具体情况实施[23,33]。对于临床可疑淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。影像学检查（CT以及MRI）已被广泛应用，但其价格较高且更适用于肿瘤的分期而非早期发现。3．远处转移对证实有阳性淋巴结的患者应进行远处转移的评估[17]。盆腹部CT用于已有腹股沟区淋巴结转移患者的盆腔及腹膜后淋巴结的识别。尽管这不是一种非常可靠的诊断方法，盆腔肿块的探测对治疗选择及判断预后仍有重要意义[34-36]。对有阳性淋巴结的患者应同时进行胸片检查。常规的血液学检测只适用于腹股沟区大包块和盆腔阳性淋巴结以及转移患者[37]。骨扫描仅推荐适用于有相应症状的患者。阴茎癌的诊断流程病变等级 流 程 必须检查 推荐检查 可选检查原发肿瘤 体检 超声(可疑 MRI(超声不能明确时) 细胞或组织学诊断 海绵体侵犯时)区域淋巴结未触及淋巴结 体格检查+超声 动态前哨淋巴结活检可触及淋巴结 细胞学或组织学诊断远处转移 盆腔CT (腹股沟淋巴结阳性时) 骨扫描(有症状者)腹部CT(盆腔淋巴结阳性时) 胸片(淋巴结阳性时)CT指计算机断层扫描，MRI指磁共振成像阴茎癌诊断指南原发肿瘤1. 体格检查是常规检查,记录病变的形态及特征2. 细胞学或组织学检查同样是常规检查3. 影像学：阴茎超声明确有无海绵体侵犯。出现不确定情况时可选用MRI检查.区域淋巴结1. 体格检查是常规检查2. 如果体检不能触及肿大淋巴结，可行超声检查。对于中危及高危患者建议行动态前哨淋巴结活检3. 如果可触及肿大淋巴结，应常规记录其形态及特征并行组织学诊断远处转移(伴有腹股沟淋巴结转移时)1. 建议行盆腔CT扫描或腹腔CT扫描(盆腔淋巴结阳性)2. 建议行胸片检查3. 在特定情况下可选择性行常规实验室检查4. 骨扫描仅适用于有相应症状者四、阴茎癌治疗（一）原发病灶的治疗阴茎癌治疗前必须做出准确的肿瘤分期及分级，明确肿瘤的浸润范围和所属淋巴结是否转移，然后选择适宜的治疗方法。（1）保留阴茎的治疗原发灶为局限于包皮早期小肿瘤，深部没有浸润，无淋巴结转移的T1期以前的肿瘤，可选择保留阴茎的手术治疗。分化良好且无淋巴血管侵犯的T1期肿瘤、患者能够做到密切随访的T1G3期肿瘤，也可选择保留阴茎的手术治疗。治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、放疗等[38-40]。复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。（2）阴茎部分切除术分化差的T1期肿瘤、T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。病灶局限于龟头时可切除部分和全部龟头。切缘距肿瘤1cm以上（G1、G2 级肿瘤切缘距肿瘤1cm，G3级肿瘤切缘距肿瘤1.5cm）[41, 42]。阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约0－8％，5年生存率在90%以上[43, 44]。阴茎部分切除同时可选择显微外科切除技术（Mohs micrographic surgery），是指在显微镜调控下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变，尽量保留正常组织。治疗病变直径<1cm者治愈率为100%，直径>3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为74%[45, 46]。（3）阴茎全切除术T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后不能保留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时（T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。（二） 淋巴结的处理区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示无区域淋巴结转移的患者术后5年生存率可达到95–100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%，出现盆腔及周围淋巴结转移则为0％[45]。阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。50％的阴茎癌患者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。其中25％的患者肿大的淋巴结与病灶所引起的溃疡和炎症有关，经过4－6周的抗生素治疗，肿大的淋巴结可消失。在腹股沟可触及肿大淋巴结的患者当中只有50％有淋巴结转移。此外在未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20％伴有淋巴结转移[48]。目前对于切除原发灶后经过4－6周抗生素治疗腹股沟区未触及肿大淋巴结的患者，是否进行预防性的淋巴结清扫存有争议。有研究显示通过预防性的淋巴结清扫证实有淋巴结转移的患者5年生存率可达到80％－90％，但通过观察与等待策略，出现淋巴结转移时再行淋巴结清扫的患者5年生存率只有30％－40％[43, 49, 50]。推荐对于下列情况之一者①阴茎癌为低分化②阴茎癌G3级及以上③T2期及以上④肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，需进行预防性的腹股沟淋巴结清扫，根据阴茎淋巴交叉引流的特点,需行双侧清扫[51]。为明确有无淋巴结转移，可进行“前哨淋巴结”活检。Cabanas[52]描绘了一个确切的区域: 腹壁浅静脉前内侧,大隐静脉汇合点的上内侧。但是临床研究的结果证实前哨淋巴结不一定位于特定解剖区域。近年来通过术中在原发灶使用生物活性染料和示踪剂进行动态前哨淋巴结活检技术可发现隐蔽的淋巴结转移，可避免不必要的淋巴结清扫[53, 54]。McDougal采用超微磁性铁氧化物(ultrasmall particles of iron oxide，USPIO)结合核磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）也可提高对淋巴结转移的检出率，但存在一定的假阳性[55]。切除原发灶后经过4－6周的抗生素治疗后腹股沟区可触及肿大的淋巴结肿瘤为N1－N2期，需进行区域淋巴结清扫术。冰冻切片显示腹股沟单个淋巴结阳性且无转移播散，进行双侧的髂腹股沟淋巴结清扫。Ravi[47]发现腹股沟淋巴结阴性时无盆腔淋巴结转移,有1～3个阳性淋巴结时盆腔转移可能性为22% ,大于3个时则高达57% ,如果有淋巴结外侵犯也会增加转移的可能性。因此髂淋巴结清扫可用于腹股沟淋巴结有转移但髂淋巴结临床或影像学阴性的病人,特别是腹股沟转移淋巴结大于2个或有淋巴结外累及。因此推荐合并≥ 2 个阳性腹股沟淋巴结的病人，还须加行盆腔淋巴结清扫[56, 57]。术后放疗对有多个腹股沟淋巴结转移或囊膜破裂的患者可降低局部肿瘤复发。术前放疗适用于淋巴结≥4cm，或淋巴结固定患者。对有多个腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结阳性或淋巴结固定患者术后进行辅助化疗。在有腹股沟淋巴结肿大的患者中，20％－30％伴有股深部淋巴结或盆腔淋巴结肿大转移[37]。这些患者为N3期。本期患者的治疗以减轻症状为目的，姑息手术用于控制浸润性或溃疡性原发肿瘤所致的疼痛和出血。根据患者全身情况，年龄等因素进一步选择放疗及化疗。（三）远处转移灶的手术治疗阴茎癌的远处转移并不常见，发生率在1%–10%之间。通常发生在疾病晚期，原发灶切除之后。通常转移的部位包括肺，肝，骨，脑，转移至纵隔也有报道[58-62]。通常采用手术治疗远处转移灶，同时可结合放疗。（四）阴茎癌化疗1 辅助化疗辅助化疗应用范围较广，常用的药物有：顺铂、5-氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨喋呤、博来霉素。目前多强调联合用药，如顺铂+5-氟尿嘧啶，长春新碱+甲氨喋呤+博来霉素[63]。伴有区域淋巴结转移的根治性切除术后进行辅助化疗最高可以获得82%的5年生存率，而单纯行根治性切除术仅获得31%的5年生存率[63]。有研究表明：伴有单个表浅腹股沟淋巴结转移的病人无论是否进行辅助化疗，均未发现复发。而伴有双侧腹股沟淋巴结转移和/或盆腔转移的病人在进行辅助化疗后仍有50%的复发率[32,64,65]。2 伴有腹股沟淋巴结转移的新辅助化疗联合应用顺铂和5-氟尿嘧啶3-4个疗程的化疗有效率达68.5%，5年生存率为23%，化疗后有42.8%的病人可行根治性切除术[66,67]。3 晚期阴茎癌的化疗晚期阴茎癌的化疗多采用联合用药，常用顺铂+5-氟尿嘧啶[68,65]，顺铂+甲氨喋呤+博来霉素[69,70]。研究表明，对晚期阴茎癌患者采用联合化疗，有效率为32%，但12%出现治疗相关性死亡[70]。（五）阴茎癌放疗阴茎癌的放射治疗是保存器官和功能的重要治疗途径。放疗的方法包括兆伏X线外照射，铱贴敷治疗，用铱进行的组织间插植治疗[71]，60Co外照射，加速器的β射线等。阴茎癌大多伴有局部感染，感染可使肿瘤对放射性的耐受性降低，因此需采取有效措施控制感染。1 原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗有效率分别达到56%及70%[72]。虽然局部控制失败率分别为40%及16%，但随后进行的根治性切除术也可以达到局部控制的目的。由于放疗时人们常把大于4cm的肿瘤排除在外，所以很难将这几种治疗方法的疗效进行比较。2 根治性放射治疗对于一般情况良好，局部病灶直径在2cm左右，表浅、外生型，无浸润或轻度浸润，无淋巴结转移或无远处转移者，可选择根治性放射治疗。3 姑息性放射治疗原发灶直径大于5cm，肿瘤已达阴茎根部，有深层浸润及邻近组织受累，双侧腹股沟淋巴结转移且已固定、皮肤红肿、但尚未溃烂，可行姑息性放射治疗[73]。4 预防性放疗对于没有淋巴结转移的阴茎癌患者不推荐预防性放疗，因为这并不能阻止淋巴结的转移[74，75]。而且，病人会出现各种放疗并发症，随之而来的放疗相关性纤维质炎会使体检变得不可靠，预防性放疗并不能作为首选的治疗方法[54,76]。5 术前放疗术前放疗可以使一些肿块固定的阴茎癌患者能够实施手术。但并不清楚肿块固定是炎症反应还是肿瘤浸润生长[54,75,76]。也有学者建议以化疗取而代之[77]。6 辅助放疗辅助放疗多用于有淋巴结转移的患者，以降低术后局部复发率[78,79]。阴 茎 癌 治 疗 方 案肿瘤分期治疗推荐级别强烈可选原发肿瘤保留阴茎治疗原位/复发 Tis,Ta-1G1-2T1G3,T2(限于<50%龟头）能随访阴茎部分切除术原位/复发T1G3,T2原位或复发 Ta-1G1-2阴茎全切术T>2T1G3,T2，不能随访不能触及淋巴结随访Tis,Ta,T1G1, 表浅T1G2肿瘤前哨淋巴结活检(-)且无血管侵犯T1G3,T2，能密切随访改良LNDT1G2呈结节性生长、前哨淋巴结活检(+),T1G3,T2T1G2前哨淋巴结活检(-)无血管侵犯，不能随访能触及淋巴结根治性LND有阳性结节加以辅助化疗或放疗(有1个以上结节)随诊后发现结节单纯行结节切除(无疾病间隔>6月,结节<3个)化疗+/-LND腹股沟,盆腔多发固定结节，适合化疗放疗+/-LND多发固定结节，不适合化疗远处转移化疗或姑息治疗注：LND 根治性淋巴结清扫；保留阴茎治疗包括病灶局部切除，激光治疗，近距离放射治疗，Mohs手术等阴茎癌治疗指南原发肿瘤Tis,Ta-1G1-2 推荐保留阴茎治疗 不能配合随访的患者，可选择阴茎部分切除术T1G3,T2 推荐行阴茎部分切除术 对部分仔细选择的患者可选择保留阴茎治疗，不能随访的患者也可行阴茎全切术 T3 推荐行阴茎全切术 T4 可以选择新辅助化疗+手术治疗，也可选择放疗局部复发肿瘤 再次复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体推荐继续保守治疗 复发较大的肿瘤或有浸润时推荐行阴茎部分切除或全切术淋巴结不能触及淋巴结pTis,pTa,pT1G1 推荐随访 不能随访的患者可以选择改良LNDpT>=2或G3 推荐行改良或根治性LNDpT1G2 治疗决策需要综合考虑肿瘤是否有血管或淋巴侵犯以及肿瘤的生长方式 对于能够随访的患者，如果没有血管或淋巴侵犯，肿瘤表浅生长，可以选择密切随访；不能随访，可选择改良LND 肿瘤有血管或淋巴侵犯，肿瘤浸润生长，可选择改良LND 如条件许可，异硫蓝和/或99m锝胶体硫动态“前哨淋巴结”活检可提示是否行LND 如发现阳性淋巴结，改良LND可扩大为根治性LND可触及且病理阳性的淋巴结 推荐行双侧腹股沟根治性LND 腹股沟区发现2个或以上的阳性淋巴结或有包膜外侵犯，推荐行盆腔淋巴结清扫 对侧如果没有触及肿大淋巴结，清扫时可以选择改良LND 对于腹股沟淋巴结固定或临床怀疑盆腔有阳性淋巴结的患者，可化疗或放疗之后再行根治性髂腹股沟淋巴结清扫 随访时发现的肿大淋巴结推荐行双侧腹股沟根治性LND五、阴茎癌的随访阴茎癌是一种恶性程度较低的肿瘤，即使已经有淋巴结转移，通过淋巴结清扫也能够达到较高的治愈率。大部分阴茎癌复发于治疗后最初的2年。为了提高患者的生存率，随访至关重要。1 随访的意义原发灶局部的复发率会因治疗手段的不同而有很大的变化。阴茎部分或全部切除可以使局部复发率降至0%~7%，而采用保守治疗，复发率可高达50%[1]。尽管如此，如果做出了早期诊断，局部复发并不会降低病因特异性生存率 [80,81]。保守治疗的病人存在局部复发和腹股沟淋巴结转移的可能，通过随访，可以早期发现复发并继续给予患者相应的治疗。2 随访的方法阴茎及腹股沟淋巴结位于人体表浅位置，阴茎癌的随访必须以视诊和查体为基础。在初诊时可触及肿大腹股沟淋巴结的病人中，相对于病理检查，查体的可信度在47%至86%[82,83]；在初诊时无肿大腹股沟淋巴结的病人中，如果随访过程中发现可触及的腹股沟淋巴结则100%意味着转移。CT扫描和胸部X线可作为鉴别是否有盆腔淋巴结转移和远处转移的常用手段，分期在N2以及N2以上的阴茎癌患者，肿瘤的播散主要在这些部位。对于有相关症状的患者，可应用一些诊断性检查（详见表7）。生活质量的评估应包括性活动、淋巴水肿及日常生活等情况。3 随访的时机及时间: 阴茎癌患者的随访时间和方法取决于原发灶和区域淋巴结的初次治疗情况。(1) 肿瘤原发灶如果对原发灶采取保守治疗（病灶局部切除，激光治疗，近距离放射治疗，Mohs手术等），推荐治疗后前2年每2个月随访一次，第3年每3个月随访一次，第4、5年每6个月一次[84]。应使患者非常熟悉肿瘤复发和转移的危险信号，能够进行自我检查。对采用阴茎部分或全部切除的病人，推荐前2年每4个月随访一次，第3年每6个月随访一次，第4、5年每年进行一次随访。对于更长期的随访，尚没有确切的数据提示一个明确的时间。(2) 区域淋巴结情况大部分腹股沟淋巴结转移发生于治疗后最初的2年，推荐治疗后前2年每2个月一次行腹股沟检查，第3年每3个月一次，第4、5年每6个月一次 [85,54]。不推荐常规行CT扫描和胸部X线检查。此外，一旦发生淋巴结转移，生长将非常迅速，预后与转移的淋巴结数量、大小及是否双侧发生有关[86,37]，因此，密切的随访是必要的。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理未发现肿瘤细胞，推荐治疗后前2年每4个月检查一次，第3年每6个月一次。其后的随访并不是完全必要的，因为在这种情况下，如果已经给予了规范的治疗，局部复发和远处转移是罕见的，视患者具体情况而定。随访还应对这些病人的生活质量进行了解。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理发现了转移淋巴结，推荐治疗后前2年每2个月检查一次，第3年每4个月一次，3年以后建议每6-12个月检查一次。阴茎癌随访表病情程度治疗方法随访时间检查方法第1、2年第3年第4、5年必要检查可选检查肿瘤原发灶保留阴茎治疗每2个月每3个月每6个月查体/自我检查/QOL阴茎部分/全部切除术每4个月每6个月每年查体/自我检查/QOL区域淋巴结无肿大淋巴结每2个月每3个月每6个月查体/自我检查/QOL随访中如发现淋巴结肿大可行细胞学或病理活检LND (pN0)每4个月每6个月视具体情况查体/自我检查/QOLLND (pN+)每2个月每4个月每6-12个月查体/自我检查/QOL/CT/胸部X线骨扫描（有相关症状时）LND （lymphadenectomy）=淋巴结清扫术；QOL（ quality of life） =生活质量（包括身体和性两方面）；CT=计算机体层扫描；阴茎癌随访指南肿瘤原发灶·保守治疗患者：随访每2月一次至两年，第3年每3个月一次，推荐长程随访每6个月一次。随访方法应当采用身体检查/自我检查。·阴茎部分/全部切除患者：随访每4月一次至两年，第3年随访两次，继而每年1次。区域淋巴结及远处转移·推荐腹股沟检查每2月一次至两年，第3年每3个月一次，第4-5年每6个月一次。·如果采用腹股沟淋巴结清扫术(pN0)，推荐治疗后前2年每4个月检查一次，第3年每6个月一次，此后，视具体情况而定。·如果采用腹股沟淋巴结清扫术(pN+)，推荐治疗后前2年每2个月检查一次，第3年每4个月一次，3年以后建议每6-12个月检查一次。·骨扫描和其他检查仅被推荐用于有相关症状的患者。

一．制定指南的目的、意义与方法（一）神经源性膀胱的定义神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1][2]。目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenic bladder、Neuropathic bladder、Neurogenic lower urinary tract dysfunction、Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。本指南所阐述的神经源性膀胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。（二）指南制定的背景、目的与意义目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范，不同医院之间在选择诊治方案时存在较大差距。为逐步规范神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科学分会委托，在第3届尿控学组的组织领导和“国家十一五科技支撑计划”的支持下编写了本指南，以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择方面提供参考。（三）指南制定的程序与方法目前国际尿控协会(ICS)、欧洲泌尿外科学会(EAU)已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的名词规范和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南[1][2]。国际尿失禁咨询委员会 (ICI)先后于1998年、2002年、2004年及2009年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性尿失禁的诊治指南也做了专门阐述[3][4]。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南[5]。由于神经源性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和∕或尿道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四个级别。利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献，在此基础上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准[6][7]。鉴于神经源性膀胱的复杂性，随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献的基础上不断进行更新。二．神经源性膀胱的病因、病理生理及分类（一）病因所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能[1]。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。1.外周神经病变（1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率[2]。DNB具体机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致[3-4]。（2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变[6-9]。（3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的[10-14]。急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻[15]。获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同[16]。2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降[17]。其临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现[18，19]。MS患者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展[20-21]。3.老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁[22]。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急[23]。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。4.基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常 [24]，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期[25]。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致[26,27]。5.脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37％～58％之间[28]。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括[29]：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。6.额叶脑肿瘤24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。7.脊髓损伤多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同[30-33]。8.椎间盘疾病多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复[34-36]。9.医源性因素若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%～60%[37-38]。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常[5]。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。（二）病理生理神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化[39，40]。1.脑桥上损伤人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动（DO）、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。2.脊髓损伤脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异[41-43]。3.外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。（三）分类理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：① 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；② 分类应反映临床症状；③ 分类应反映相应的神经系统病变。目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述，并基于尿动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统（见表1），该分类可以较好反映膀胱尿道的功能及临床症状，但需要补充相应的神经系统病变的诊断[40][45-47]。2002年ICS名词标准化报告建议使用神经源性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌反射亢进、使用特发性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌不稳定，因此表1中部分名词遵照2002年ICS的新标准进行了相应调整[48]。表 1.ICS下尿路功能障碍分类储尿期排尿期膀胱功能逼尿肌活动性(Detrusor activity) 正常或稳定(Normal detrusor function)过度活动(Detrusor overactivity) 特发性(Idiopathic) 神经源性(Neurogenic)膀胱感觉(Bladder sensation)正常(Normal)增强或过度敏感(Increased or hypersensitive) 减弱或感觉低下(Reduced or hyposensitive) 缺失(Absent) 非特异性(Non-specific)膀胱容量 正常(Normal) 高(High) 低(Low)顺应性 正常(Normal) 高(High) 低(High)尿道功能 正常(Normal) 不全(Incompetent)膀胱功能 逼尿肌收缩性 正常(Normal) 低下(Underactive) 无收缩(Acontractile)尿道功能 正常(Normal) 梗阻(Obstruction) 过度活动(Urethral overactivity) 机械梗阻(Mechanical obstruction)1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。（1）膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可诊断为逼尿肌过度活动（DO）：①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。从尿动力学角度，ICS将DO分为两种模式： ① 终末型DO: 在膀胱测压过程中发生的单次不可抑制的不自主性逼尿肌收缩，伴有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱；② 期相型DO: 可见逼尿肌收缩所致特征性的压力波动波形，伴或不伴有尿失禁。从病因学角度，ICS将DO分为两大类：①特发性DO：是指膀胱充盈过程中出现自发或诱发的逼尿肌收缩，无明确的病因；②神经源性DO：是指由于神经控制机制异常所导致的DO，在诊断时必须具备神经系统病变的客观证据，常见于中枢神经系统的多发性硬化症、脑血管疾病、脑脊膜肿瘤和脊髓损伤等病变。（2）膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。（3）膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。（4）膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在20～40ml/H2O之间；若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症之一。逼尿肌漏尿点压（DLPP）是评价这种损伤威胁程度的重要指标。DLPP为在无逼尿肌收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，一般认为DLPP≥40cmH2O为造成上尿路损害的危险因素[44]，其异常多见于高位脊髓损伤、脊髓栓系综合症等神经源性疾病导致膀胱壁顺应性减低的患者。而在尿动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管返流的前提下，逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。DLPP相对应的膀胱容量称为漏尿点压时的膀胱容量。若DLPP大于40cmH2O，则漏尿点压膀胱容量与相对安全膀胱容量之差越大，意味着膀胱内压高于40cmH2O的时间越长、病变的隐蔽性亦越大，从而发生上尿路损害的危险性越大[49]。（5）尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。（1）膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。推荐意见1. 神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和∕或排尿神经调节过程的神经源性病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。（高度推荐）2. 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。（高度推荐）3. 尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。（高度推荐）三．神经源性膀胱的诊断神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面[1]：1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断：如病变的性质、部位、程度、范围、病程等，应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确，必要时请神经科医生协助诊断。2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断：如下尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管积水、膀胱输尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。3.其它相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。（一）病史[2] (高度推荐) 详尽的病史采集对神经源性膀胱的诊断十分重要，在神经源性膀胱的病因、病理生理及分类中较为详细地总结了神经源性膀胱的病因，除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容。1.遗传性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。2.代谢性疾病史：如糖尿病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。3.神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。4.外伤史：应详细询问受伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。5.既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。6.生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。7.尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。8.女性还应询问月经及婚育史。（二）症状[2,3] (高度推荐)1.泌尿生殖系统症状(1)下尿路症状：包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状含尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期症状含排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后症状含尿后滴沥等。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。(2)膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。(3)泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。(4)性功能障碍症状：男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。(5)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。2.肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。3.神经系统症状：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进等症状。4.其它症状：如发热等。（三）体格检查[2,4,5] (高度推荐)1.一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。2.泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。3.神经系统检查（1）感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段，感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定：① 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。② 检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。应特别重视会阴及鞍区感觉的检查。脊髓节段的感觉关键点体表分布见图1、图2。（2）神经反射检查：包括膝腱反射、跟腱反射、提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、各种病理反射（Hoffmann征和Babinski征）等，常用反射所对应的脊髓节段见图3。（3）会阴部/鞍区及肛诊检查：为高度推荐的检查，以明确双侧S2-S5节段神经支配的完整性。会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉，通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力、有无自主收缩，也可进行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下、包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能；反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。（四）实验室检查1.尿常规(高度推荐)：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并间接反映肾功能状况。2.肾功能检查(高度推荐)：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。3.尿细菌学检查(高度推荐)：存在泌尿系感染时高度推荐，通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。（五）影像学检查1.泌尿系超声(高度推荐)：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量[5]。2.泌尿系平片(高度推荐)：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。3.静脉尿路造影(推荐)：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。3.泌尿系CT(可选)：较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。4.泌尿系MR水成像(推荐)：该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。5.核素检查(推荐)：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。6.膀胱尿道造影(高度推荐)：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查。（六）膀胱尿道镜检查(可选)此检查对明确膀胱尿道的解剖性异常具有诊断价值，长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。（七）尿动力学检查及相关电生理检查尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，患者病史、症状及体检结果是选择检查项目的主要依据，鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目[6]。在尿动力学检查过程中，认识和排除由受检者、检查者和仪器设备等因素产生的干扰，对正确分析和解释检查结果具有重要意义。建议在检查前48小时停用可能影响下尿路功能的药物，检查前拔除或关闭尿管、膀胱造瘘管，否则在解释所获得的数据时要考虑到这些因素的影响。对于高位脊髓损伤的患者，检查过程可能诱发自主神经反射亢进，建议在尿动力学检查中监测血压[6]。尿动力学检查是由一系列检查项目构成，常用尿动力学检查项目有：1.排尿日记(高度推荐)：是一项半客观的检查项目，建议记录2-3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性 [7]。2.自由尿流率(高度推荐)：可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必要时可重复测定2-3次以得到更加可靠的结果。3.残余尿测定(高度推荐)：建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行残余尿测量。4.充盈期膀胱压力容积测定(高度推荐)：可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱压力-容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。5.漏尿点压测定：（1）逼尿肌漏尿点压（DLPP）测定(高度推荐)：指在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，测量膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可预测上尿路损害危险。当DLPP≥40cmH2O时上尿路发生继发性损害的风险显著增加。在无逼尿肌自主收缩及腹压改变的前提下，灌注过程中逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量称为相对安全膀胱容量，严重的膀胱输尿管返流可缓冲膀胱压力；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。（2）腹压漏尿点压（ALPP）测定(可选)：指增加腹压、测量发生漏尿时的膀胱腔内压力，主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在神经源性膀胱患者中的应用价值有限[10][11]。6.压力-流率测定(可选)：为目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查项目，其更适合于评估机械性或解剖性因素所致尿道梗阻的程度，而神经源性膀胱尿道功能障碍所引起的大部分梗阻类型为逼尿肌-括约肌协同失调、尿道外括约肌或膀胱颈松弛障碍导致的功能性梗阻，所以此项检查在神经源性膀胱患者中的应用价值有限[12][13]。7.肌电图（EMG）检查(高度推荐)：用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等，更多应用于神经生理方面的研究。8.尿道压力描记(推荐)：主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能力，在反应膀胱出口阻力中也具有一定价值。但影响尿道测压的因素较多，结果变异较大[14]。9.影像尿动力学检查(高度推荐)：该项目将充盈期膀胱测压及压力-流率测定同X线或B超等影像学检查同步结合起来，显示膀胱尿道形态及膀胱-输尿管返流存在与否，是目前尿动力学检查中评估神经源性膀胱最为准确的方法 [15]。10.膀胱诱发实验(可选)：为确定有无逼尿肌过度活动、以及鉴别神经损伤平面位于上位神经元还是下位神经元，可在充盈期膀胱测压过程中行诱发试验。通常可以通过增加腹压、改变体位、快速灌注刺激性介质等方式来诱发逼尿肌过度活动。（1）冰水实验（IWT）：IWT指充盈期膀胱测压过程中应用冰盐水快速灌注膀胱，IWT在鉴别神经损伤位于上位神经元还是下位神经元方面有一定价值。逼尿肌反射完整的上位神经元损伤患者IWT可以诱发出逼尿肌收缩，但结果存在假阳性和假阴性的可能，应结合其它检查项目对结果进行解释[16]。（2）氯贝胆碱超敏实验（BST）：有关氯贝胆碱（Bethanechol）对神经病变的诊断价值有不一致结果，一些学者认为BST阳性结果通常提示神经源性逼尿肌无反射。BST可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射，但此实验具有局限性，结果应综合其它检查结果进行解释 [17]。11.神经电生理检查(推荐): 下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。常见检查项目有：（1）球海绵体反射（BCR）潜伏期：主要用于下运动神经元损伤患者S2-S4阴部神经反射弧完整性的评估。目前国内外健康人群BCR潜伏期尚无统一标准，一般所测BCR潜伏期超过均值±2.5～3倍标准差或波形未引出可判断为异常。BCR潜伏期在正常范围并不能排除骶髓反射弧轴突存在损伤的可能性。脊髓栓系综合征和骶髓上脊髓损伤患者的BCR潜伏期经常可缩短。（2）阴部神经体感诱发电位：阴部神经体感诱发电位可以检测脉冲刺激通过阴茎背神经、阴部神经沿脊髓传导至大脑皮层的速度，从阴部神经刺激点到大脑皮层整个传导通路上存在损害，可以导致诱发电位波峰、潜伏期、波幅的变化。它反映了神经冲动沿阴部神经传入纤维到达骶髓后，沿脊髓上行传导到大脑皮层通路的完整性。推荐意见1． 神经源性膀胱的诊断应包括导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断，下尿路功能障碍及泌尿系并发症的诊断，以及其它相关器官、系统功能障碍的诊断三大方面。诊断神经源性膀胱需具有明确的神经系统病因。（高度推荐）2． 进行全面的病史采集和全面而有重点的体格检查，体格检查中应重视神经系统检查、尤其是会阴部/鞍区感觉及肛诊检查。（高度推荐）3． 高度推荐的辅助检查有：尿常规、肾功能、尿细菌学检查、泌尿系超声、泌尿系平片、膀胱尿道造影检查。推荐的辅助检查有：静脉尿路造影、泌尿系MR水成像、核素检查。其它检查应根据患者具体情况选择施行。2. 高度推荐使用尿动力学检查客观准确地评估神经源性下尿路功能障碍。高度推荐的检查项目有：排尿日记、自由尿流率、残余尿量测定、充盈期膀胱压力容积测定、肌电图、逼尿肌漏尿点压力测定、影像尿动力学检查。推荐的项目有：尿道压力描记、球海绵体反射、阴部神经体感诱发电位。可选的项目有：压力-流率测定、腹压漏尿点压力测定、冰水实验、氯贝胆碱超敏实验。四．神经源性膀胱的治疗（一）神经源性膀胱的治疗目标与原则1.神经源性膀胱的治疗目标神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量[1-4]。文献表明肾功能衰竭是脊髓损伤导致神经源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌过度活动或膀胱顺应性降低可以导致储尿期膀胱压力超过安全范围，而逼尿肌-括约肌协同失调或膀胱出口梗阻可以导致排尿期膀胱压力超过安全范围。治疗的首要目标是把膀胱储尿期和∕或排尿期膀胱压力控制于安全的范围内，降低上尿路损害的发生率，以保证患者的长期存活率，某些治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决[3]。2.神经源性膀胱的治疗原则神经源性膀胱的治疗原则包括：（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义[1-5]。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案[6]。推荐意见神经源性膀胱治疗的首要目标是保护上尿路或肾脏功能，保证患者的长期生存；次要目标是恢复或部分恢复下尿路功能，提高患者生活质量。（高度推荐）

目 录一、 概述二、 病因和发病机制三、 诊断四、 治疗引 言前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治慢性前列腺炎过程中感到棘手。对各型前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面有必要进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《Campbells Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎诊断治疗指南2007版》，并于2009年进行修订，。经过四年的推广和应用，参考各地同行的意见和建议，并补充新的循证医学资料，再次修订为《前列腺炎诊断治疗指南2011版》。一、 概 述（一）概念与分类前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化[1-5]。1. 传统的分类方法 Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD) [ 1]。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2. 新的分类方法 1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法[2, 3]：Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%～8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2种亚型：ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%左右[6,7]。Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据[8,9]。以上分类中的I型和II型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。以上分类方法将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（Ⅲ型）作为临床综合征的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征（CPPS），推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。尽管后者提示存在炎症，但约50％的III型前列腺炎患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据，故将Ⅲ型分为炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类。由于区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等[7]。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。III型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，其可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。NIH分类中增加了IV型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断。根据国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对NIH分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善[3]。（二） 流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12]，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担[13]。1. 发病情况 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％～25％[10,14,15]。（1）一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，20～79岁男性前列腺炎患病率为2.2%～16.0％[16-20]，在欧洲，20～59岁男性前列腺炎患病率为14.2%[17]，在亚洲不同国家和地区，20～79岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%～8.7% [22-25]。在中国，15～60岁男性报告前列腺炎症状的比例为8.4%[26]。（2）组织学炎症的检出率：近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%～100%[27-30]。（3）尸检中的患病率：根据尸检报告，前列腺炎的患病率为24.3%～44.0％[31,32]。研究发现，前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性[33]。2. 前列腺炎发病的影响因素 前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,34]。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关[20-22,35,36]。二、病因和发病机制（一）Ⅰ型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌[3,4]，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染[5-7]。（二）Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [8-11]。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。（三）Ⅲ型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影响[12-15]；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现[16,17]；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果[9]。1．病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌(nanobacteria) [18]、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%[19]；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与这些病原体有关[20-22]。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见[15, 23, 24]。2．排尿功能障碍 某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[25,26]。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等[27-28]。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3．精神心理因素 研究表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变[29-31]。如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向[32-34]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调[35]，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[12,36]；或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能 [37]，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现[32,33]。4．神经内分泌因素 前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关[38] 。其疼痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞 [39]，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动[40]，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等[41]，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛[12,13 ,42-44]。5．免疫反应异常 近年研究显示免疫因素在III型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现某些细胞因子水平的变化，如：IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等[45-52]，而且IL-10水平与III型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关，应用免疫抑制剂治疗有一定效果[53,54]。这表明III型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素作用下，如：前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[53-57]；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，进而导致机体产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以上调趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响[58]。6．氧化应激学说 正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，也可能为发病机制之一[59-63]。7．盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因之一[16]。某些临床诊断为慢性前列腺炎的患者，其病因还可能是间质性膀胱炎所致 [17,64]。（四）IV型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与Ⅲ型前列腺炎的部分病因与发病机制相同[65]。（五）前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动[66]、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。三、 诊 断（一） 诊断原则推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。Ⅰ型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿[1]。Ⅱ型和Ⅲ型（慢性前列腺炎）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数[2]（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，见附录一）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等（表1）。Ⅳ型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。表1 Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎诊断建议l 必需项目 病史 体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查前列腺按摩液常规检查l 推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”l 可选择项目n 实验室检查 精液常规及病原体培养尿细胞学 PSA n 器械检查 尿流率侵入性尿动力学检查（包括压力-流率测定或影像尿动力学） 尿道膀胱镜n 影像学检查 经腹或经直肠B超（包括残余尿测定） CTMRIn 前列腺穿刺活检 （二） 诊断方法前列腺炎具体诊断方法包括：1. 临床症状 诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。Ⅱ和Ⅲ型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。Ⅳ型：无临床症状。慢性前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议。因此，推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括3部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1～4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5～6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7～9组成（0～12分）。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。2. 体格检查 诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。3. 实验室检查（1）EPS常规检查：EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度[6,7]。正常的EPS中白细胞<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH 6.3～6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。白细胞的多少与症状的严重程度不相关[8]。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现[9]。当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。（2）尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。（3）细菌学检查1）Ⅰ型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验[9]。2） 慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。A. “四杯法”：1968年，Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表2）[12]。表2 “四杯法”（Meares-Stamey试验）诊断前列腺炎结果分析[13]类型标本VB1VB2EPSVB3Ⅱ型WBC-+/-++细菌培养-+/-++ⅢA型WBC--++细菌培养----ⅢB型WBC----细菌培养----B. “两杯法”：“四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7]，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表3）[14]。表3 “两杯法”诊断前列腺炎结果分析[13]类型标本按摩前尿液按摩后尿液Ⅱ型WBC+/-+细菌培养+/-+ⅢA型WBC-+细菌培养--ⅢB型WBC--细菌培养--（4）其他病原体检查 1） 沙眼衣原体检测：沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction，LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18]。2）支原体检测：可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis，Mh）[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]。由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14]；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]。（5）其他实验室检查：前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。4. 器械检查（1）B超：尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31]，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。（2）尿动力学：①尿流率，尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别；② 侵入性尿动力学检查， 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。（3）膀胱尿道镜：膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。4. CT和MRI 对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。（三） 鉴别诊断Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1]，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。III型前列腺炎患者经治疗后症状无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病。四、治 疗（一）治疗原则前列腺炎应采取综合治疗。Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型：治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。ⅢA型：可先口服抗生素2～4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。ⅢB型：推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。Ⅳ型：一般无需治疗。（二）治疗方法Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2～4周[1]。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。Ⅱ型和Ⅲ型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。1．一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼[3]。2．药物治疗 最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。（1）抗生素：目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素[1,4-13]，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等[7-11]）、四环素类（如米诺环素等[12]）和磺胺类（如复方新诺明）等药物。前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 [1]。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ～6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗[13]。ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。（2）α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善[4, 14-18]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。研究提示,α-受体阻滞剂可能对未治疗过或新诊断的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程（12周至24周)治疗效果可能优于较短程治疗[19]。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[14-19]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上[20]。（3）植物制剂：植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用[19,20]。推荐使用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。最近完成的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，普适泰可显著减轻IIIA型前列腺炎患者的疼痛症状，提高生活质量[21]。另一研究显示，与安慰剂比较，普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 [22]。普适泰与左氧氟沙星合用治疗ⅢA型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗[23]。（4）非甾体抗炎镇痛药：非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今已有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善ⅢA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效[24, 25]。（5）M-受体阻滞剂：对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂（如托特罗定等）治疗[26]。（6）抗抑郁药及抗焦虑药：对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮zaozi001类等药物[27-31]。（7）中医中药：推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗3．其他治疗1．前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。Ⅰ型前列腺炎患者禁用[32-34]。2．生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤，为可选择性治疗方法[35-37]。3．热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径，应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料[38-48]。对于未婚及未生育者不推荐使用。4．前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。5．手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术[49]。IV型一般无需治疗。如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗。

目 录第一节 概述 一、 定义二、 流行病学三、 病因学四、 病理五、 病理生理改变六、 临床表现、诊断及治疗 第二节 良性前列腺增生诊治指南的制定方法一、 世界各国BPH诊治指南的特点二、制定BPH诊治指南的必要性与目的三、BPH 诊治指南的意义四、BPH诊治指南的制定方法五、BPH诊治指南的推广与不断完善第三节 良性前列腺增生的临床进展性一、BPH临床进展性的定义二、临床进展性的评价指标三、BPH临床进展的危险因素分析第四节 良性前列腺增生的诊断一、初始评估二、根据初始评估结果需要的进一步检查三、不推荐检查项目四、BPH患者初始评估小结第五节 良性前列腺增生的治疗第六节 良性前列腺增生的随访 第一节 概述一、 定义良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。二、 流行病学组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[2]，到60岁时大于50％，80岁时高达83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状[4]。三、 病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。四、 病理McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1受体[6-7]，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。第二节 BPH诊治指南的制定方法BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。一、 世界各国BPH诊治指南的特点美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南（BPH guideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, I-PSS）与生活质量指数（quality of life, QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断[4]。二、制定BPH诊治指南的必要性与目的BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。三、BPH 诊治指南的意义BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的一部分, BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；②临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善[5]。1．组织构成的确立 我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。2．临床研究论文的评判 在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度：I 大规模随机对照结果明确的临床研究II 小规模随机对照结果明确的临床研究III 非随机，有同期对照的临床研究IV 非随机，有前期对照的临床研究V 无对照的临床回顾性研究3．诊治指南的具体制定 中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法 ；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇；⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。五、BPH诊治指南的推广与不断完善制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。第三节 BPH的临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3]，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。一、BPH临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5]。另一些研究者则以复合指标进行定义[6]。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8]，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。二、临床进展性的评价指标1. LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价 研究表明[9-11]：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%[13]；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。3． BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示[1]：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%[14]。4． BPH手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。PLESS相关研究结果显示[12,15]：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。三、BPH临床进展的危险因素分析1．年龄 年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70～79岁年龄段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍[6]，≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年，而40～49岁年龄段则仅有0.3/1000人年[1]。MTOPS研究发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。2．血清PSA 血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性[4,13-16]。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11]；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2～1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3～12.0ng/ml)的19.9%[4]。MTOPS研究发现：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大[3]。3．前列腺体积 前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性[3,4,6,13,15]。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14～41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积组(58～150ml)的22%[4]。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍[6]。MTOPS研究证实前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。4．最大尿流率 最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性[3,6,17-18]。MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率＞12ml/s者的4倍[6]。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异[18]。5．残余尿量 残余尿量可预测BPH的临床进展[3,17-18]。MTOPS研究发现：残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升[18]。6．症状评分 症状评分在预测BPH临床进展也有一定的价值[6,15,17]，I-PSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7分者的4倍[6]。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险[15]。7 组织学炎症 组织学炎症也是BPH临床进展的危险因素。在BPH的患者中普遍存在组织学炎症[19-22]。MTOPS研究发现安慰剂组中发生急性尿潴留的BPH患者均具有组织学炎症[21]。REDUCE研究显示伴有组织学炎症的BPH患者的IPSS评分显著升高[20]。国内研究显示BPH患者组织学炎症的程度与血清PSA水平密切相关[19]。此外，长期高血压(尤其是高舒张压)[23]、前列腺移行带体积及移行带指数[24-25]也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。第四节 BPH的诊断以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。一、初始评估1. 病史询问 (medical history)（推荐）(1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状(2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史(3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病(4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物(5) 患者的一般状况(6) 国际前列腺症状评分(I-PSS,表1)I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性[1-2]。I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分）轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分 (7) 生活质量评分（QOL）：QOL评分（0-6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态[3]。 表1 国际前列腺症状（I-PSS）评分表在最近一个月内， 您是否有以下症状？无在 五 次中症状评分少 于一 次少 于半数大 约半数多 于半 数几 乎每次1. 是否经常有尿不尽感?0123452. 两次排尿间隔是否经常小于两小时? 0123453. 是否曾经有间断性排尿?0123454. 是否有排尿不能等待现象?0123455. 是否有尿线变细现象?0123456. 是否需要用力及使劲才能开始排尿?0123457. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次?没有01次12次23次34次45次5 症状总评分=生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意还可以不太满意苦 恼很 糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？0123456生活质量评分(QoL)= 2．体格检查（physical examination）（推荐）(1) 外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。(2) 直肠指诊（digital rectal examination）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积[4]。直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌。国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%～34%[5]。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。(3) 局部神经系统检查（包括运动和感觉）3．尿常规 (urinalysis)（推荐） 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4．血清PSA（推荐） 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml [6]。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点[7]。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择[8]。5．超声检查 (ultrasonography)（推荐） 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量(postvoid residual volume)。经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变 [9]。6．尿流率检查 (uroflowmetry)（推荐） 尿流率有两项主要指标（参数）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate，Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性。因此，尿量在150～200ml时进行检查较为准确[10]，必要时可重复检查。二、根据初始评估结果需要的进一步检查1．排尿日记 (voiding charts)（可选择） 如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量 [1-2]。2．血肌酐 (creatinine)（可选择） 由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果[11]。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。3、静脉尿路造影（intravenous urography）检查（可选择） 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。4．尿道造影 (urethrogram)（可选择） 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。5．尿动力学检查（urodynamics）（可选择） 尿动力学检查是区分膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌无力的有效方法，有以下情况如多次尿流率检查尿量在150ml以下；残余尿量>300ml；盆腔外科手术后；BPH侵袭性治疗效果欠佳者，可以选择尿动力学检查[12-13]。结合其他相关检查，除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。6．尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查（可选择） 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱结石；⑤ 残余尿量测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。三、不推荐检查项目计算机断层扫描（computed tomography，CT） 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。四、BPH患者初始评估小结1．推荐检查项目 ①病史及I-PSS、QOL评分；②体格检查（直肠指诊）；③尿常规；④血清PSA；⑤超声检查（包括残余尿量测定）；⑥尿流率。2．可选择性检查项目 ①排尿日记；②尿动力学检查；③静脉尿路造影；④尿道造影；⑤尿道膀胱镜检查。3．不推荐检查项目 ①计算机断层扫描；②磁共振成像。第五节 BPH的治疗下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。一、观察等待 (watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全肾功能不全、膀胱结石等并发症[1-2]。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。1．推荐意见 轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关合并症。 2．临床疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展[3]。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组，64%保持稳定[4]。3．观察等待的内容（1）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5]。（2）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。因此，应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。 合并用药的指导。BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。4. 随访 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。二、药物治疗BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。1．α-受体阻滞剂（1）α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛Tamsulosin-α1A>α1D，萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A）。（2）推荐意见：α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。（3） 临床疗效：α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代[6]。Djavan 和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%[7]。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8]。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9]。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10]。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高[11]。（4）α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。（5）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。（6）BPH患者膀胱过度活动症（OAB）的治疗：对于表现为OAB症状的BPH患者，可以采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂的治疗。临床研究显示，对于选择性患者，在使用α-受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂（如托特罗定、索利那新）可以显著改善患者的OAB症状以及生活质量，同时不增加急性尿潴留的发生风险[12-13]。必要时参照OAB临床诊治指南。2．5-α还原酶抑制剂（1）作用机制：5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）、度他雄胺（Dutasteride）和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺为II型5-α还原酶抑制剂，度他雄胺为I型和II型5-α还原酶的双重抑制剂。（2） 推荐意见：5-α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，5-α还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。（3）临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右[14-15]，同时还能显著降低前列腺癌的发生率[16]。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[17]。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定 [18]。临床研究证实度他雄胺缩小前列腺体积20%-30%，改善患者的症状评分约20-30%，提高尿流率约2.2-2.7ml/s，能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险分别降低57%和48%[19-21]，同时能显著降低前列腺癌的发生率[22]。多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量[23-24]。（4）副作用：5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等[25]。（5）5-α还原酶抑制剂影响血清PSA水平：5-α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，持续服用一年可使PSA水平减低50%。对于应用5-α还原酶抑制剂的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能[26]。3．联合治疗 联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。（1）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。（2） 临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS [10]和CombAT [21]的研究结果显示，α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂的联合治疗显著降低BPH临床进展的危险,长期疗效优于单药治疗。4．植物制剂 植物制剂（phytotherapeutic agents）如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用[27-28]。但是植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。5. 中药 中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。6.药物治疗的个体化原则BPH药物治疗应针对患者的症状、进展风险及治疗反应等因素，在药物剂量、疗程、联合用药等方面考虑个体化治疗。不同个体对a受体阻滞剂的反应不同，治疗剂量和疗程也存在差异。在治疗剂量方面，可采用剂量滴定来确定a受体阻滞剂的最佳治疗剂量[29-30]；在疗程方面，对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂的联合治疗，建议疗程不短于一年[31]。二、外科治疗1. 外科治疗目的 BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。2. 外科治疗适应证 重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可选择外科治疗[1,2]，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。3．外科治疗方式 BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。（1）一般手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate， TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” [1,2]。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolar transurethral PlasmaKinetic Prostatectomy，TUPKP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。1）TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-Syndrome）发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2]。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%～5％。术后各种并发症的发生率[1,2-6]：尿失禁约1%～2.2％，逆行射精约65%～70%,膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3.8%。2）TUIP适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似[3,6]。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高[3]。3）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者[4,5]。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率[4,5]：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。4） TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好[6]。远期并发症与TURP相似。5） TUPKP是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[6－7]。（2）激光治疗：激光在BPH治疗中的应用逐渐增多。目前常用的激光类型有钬激光（Ho:YAG）、绿激光（KTP:YAG或LBO:YAG）、铥激光（Tm:YAG）。激光的治疗作用与其波长的组织学效应和功率有关，可对前列腺进行剜除、汽化、汽化切割等。1）钬激光波长2140nm，组织凝固深度0.5-1mm，可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术（Holmium Laser Enucleation of the prostate, HoLEP）切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与TURP相当[8－9]。在粉碎切除组织时应避免膀胱损伤。HoLEP的学习曲线较长。2）绿激光波长532nm，组织凝固深度约1mm，用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP）。PVP适合中小体积BPH患者，术后近期疗效与TURP相当[10]。PVP术后不能提供病理标本。3）铥激光波长2013nm，又称2微米激光，主要用于对前列腺进行汽化切割。短期疗效与TURP相当[11－12]。目前还缺少长期疗效的观察。（3）其他治疗1）经尿道微波热疗（Transurethral Microwave Therapy，TUMT）：可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。 适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者[13]。2）前列腺支架（Stents）是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置[14]。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。经尿道前列腺气囊扩张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。三、BPH患者尿潴留的处理1. 急性尿潴留 BPH患者发生急性尿潴留时，应及时引流尿液。首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘[15]。一般留置导尿管3～7日[15-17]，如同时服用α受体阻滞剂，可提高拔管成功率[17-18]。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应择期进行外科治疗。2．慢性尿潴留 BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害[19]。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术[19-20]。第六节 BPH的随访针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。一、观察等待 观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访[1]。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容如下： 国际前列腺症状评分（I-PSS）： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐直肠指诊（每年一次）： 可选择 血清PSA测定（每年一次）： 可选择 二、药物治疗在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次[2-5]。随访内容如下： 国际前列腺症状评分（I-PSS）： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐 直肠指诊（每年一次）： 可选择 血清PSA测定（每年一次）： 可选择α-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗[3]。5-α还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。三、外科治疗在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年[6-9]。包括经尿道微波热疗在内的其他治疗由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，之后每6个月一次[4]。随访内容如下： 国际前列腺症状评分（I-PSS）： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐 尿液细菌培养： 可选择

目录一、 输尿管结石的分类二、 输尿管结石的诊断方法三、 输尿管结石的治疗四、 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗一、输尿管结石的分类㈠输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石[1,2]，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。㈡输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径>10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。㈢输尿管结石的成分输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南。二、输尿管结石的诊断方法㈠影像学诊断方法1.B超（推荐） B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。由于腹腔脏器的干扰，B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。2.尿路平片（KUB）（推荐）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧肾功能情况，这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。4. CT扫描（推荐） CT检查分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，因此对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。对肾绞痛患者，如果有条件可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。5.逆行肾盂造影（RGP）（可选择） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像（MRU）（可选择） 由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查（IVU或CT）的患者可考虑采用。7.放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。㈡实验室检查 参见尿石症诊断治疗指南。二、输尿管结石的治疗㈠治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。关于SWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，SWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，SWL仍然属于微创的治疗方法。另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和SWL之间的对照研究，但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选SWL。总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不适合。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行SWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石，绝大部分能自行排出。小于等于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm的结石随着结石直径的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预。直径大于1.0cm的结石，首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下表（表3-1）。表3-1. 输尿管结石治疗的选择*上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗方法LEGR治疗方法LEGR治疗原则LEGR含钙结石1 原位SWL2 上推后SWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石1aAB1 原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下SWL2 上推后SWL2a2aBB1 原位SWL1 硬/半硬输尿管镜2 输尿管导管＋SWL1b1bAA感染性结石或结石合并感染积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。1aA积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。2aB积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。1bA尿酸/尿酸盐结石1 支架＋溶石疗法**2 静脉/逆行造影下原位SWL＋溶石疗法**3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2bB1 静脉造影下原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下SWL2 上推后SWL2 支架＋溶石疗法**2a2aBB1 静脉造影下原位SWL1 URS＋碎石2 输尿管导管（＋造影剂）＋SWL3 PN＋顺行造影＋原位SWL33BB胱氨酸结石1 原位SWL2 上推后SWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2aB1 原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 输尿管导管＋SWL2 上推后SWL2a2aBB1 原位SWL1 硬/半硬输尿管镜碎石2 输尿管导管＋SWL33BBLE＝证据的级别；GR＝推荐的等级；SWL＝体外冲击波碎石术；PN＝经皮肾造瘘术；URS＝输尿管镜；对于输尿管近端结石行SWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。*用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1。**包括口服溶石药和局部灌注溶石。㈡排石治疗1.排石治疗的适应证：⑴结石直径小于等于0.6cm。⑵结石表面光滑。⑶结石以下尿路无梗阻。⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。2.治疗方法：⑴一般治疗方法：①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。②适当运动。⑵常用药物①α受体阻滞剂：α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液pH在6.5～6.8，胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。⑶中医中药中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。①中成药：尿石通具有清热利湿，通淋排石的功效，尤其对输尿管下段结石效果较好。五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用，对SWL及URS术后碎石排出有一定疗效。以腰腹痛为主者，宜选用五淋化石丹，尿石通等；以膀胱刺激征为主者，可选用尿石通，八正合剂等。②汤剂：常用的经典方有八正散、石苇散等，肾气亏虚者加金匮肾气丸，肾阴亏虚加六味地黄丸。⑷注意事项治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。㈢不同治疗方法的评价1. SWL随着SWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，SWL对输尿管结石的治疗是非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低，即使有先进的腔镜技术如URS和PNL治疗结石，SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。研究表明， SWL治疗输尿管结石成功率与碎石机的类型，结石的大小及化学成分，被组织包裹的程度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83％的患者结石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%，74%。⑴如何选择碎石参数：①适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径≤10mm上段输尿管结石首选SWL，＞10mm的结石可选择SWL、URS或PNL；对中下段输尿管结石均可选用SWL或URS。②禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。③输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议SWL时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。④治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为10～14天。治疗2～3次无效时改用URS或PNL治疗。2.输尿管镜取石术自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用于临床。特别是近30多年来，随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用，现代输尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜，而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。⑴不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法经过改良后的现代半硬性输尿管镜，不仅口径细小，重量减轻，还增加了许多新的特点（见表3-3）。以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介。 目前大部分输尿管软镜的尖端直径小于7.5F，可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜。输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前进时轻轻旋转输尿管软镜，往往能克服这一障碍。如仍不能进入输尿管，可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。使用200 m或365 m激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成直径小于2mm碎石。钬激光可以粉碎各种成分和密度的结石。碎石完成后，退出输尿管软镜，保留导丝，顺导丝放置双J管。目前，输尿管镜手术是否需常规放置双J管仍存在争议。如有下列情况需放置双J管：1）输尿管损伤或穿孔；2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3）较大的嵌顿性结石（＞1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7）碎石不完全或碎石失败，术后需行SWL治疗；8）伴有明显的上尿路感染；9）孤立肾；10）由于输尿管口细小入镜失败，留置双J管扩张，1周后再行输尿管镜治疗。一般放置双J管1~2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4~6周⑤并发症：1）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损伤最常见于光纤对工作通道的破坏，为防止光纤尖端插伤工作通道，插入光纤时应保持输尿管软镜为0°；使用光纤套和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通道。2）术中并发症：黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。输尿管穿孔：小的穿孔可放置双J支架管引流2~4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)。输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。术中尽量将结石粉碎，避免使用套石篮。需开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。3）术后并发症：感染：术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。⑶输尿管镜辅助设备监视及摄像系统：包括视频输出屏幕、视频转换装置及保留记录装置，用于手术中术野监控及视频保留。引导导丝：常见的有斑马导丝、超滑导丝等，以石蜡油或水为润滑媒介，用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。取石钳：术中配合碎石设备，通过输尿管镜取出结石。阻石装置：术中用于阻止结石向近端移动，放置于结石近端，提高清石效率。引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、双猪尾输尿管导管等，用于体内外引流。⑷碎石器械的选择①气压弹道碎石气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其碎石的效力是超声碎石的20～30倍。配备2.4F探头的气压弹道碎石装置常常被用于半硬式输尿管镜，其碎石率可超过90%。气压弹道碎石技术能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。因此其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如Stone Cone 等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。②超声碎石原理：超声碎石装置的探头产生高频振荡，进而引发出超声波（23,000~27000Hz）。超声波传导到探头尖端，导致震动并使与其接触的结石碎裂。瑞士EMS气压弹道超声碎石机的组合探头，包括合二为一的气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统，同时包括负压吸引装置。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。新型超声装置碎石能量有较大提高，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，两种碎石系统可分别或同时使用。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。③激光碎石⑸防止结石移位的方法输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。由于输尿管镜及碎石设备的不断完善，输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。结石上移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。无论采用何种能量类型，都会引起结石向头侧移位，其中弹道碎石引起的上移要大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。结石上移至肾盂约占输尿管镜取石手术的5%（下段）~~40%（上段），为了防止结石上移，可以采用以下方法。①锥型导丝（Stone cone） ②阻石网篮（Ntrap）③多层折叠阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝胶⑤套石篮（stone retrieval basket）⑥近端气囊（Passport Balloon）⑦真空负压吸引装置⑧头高臀低位3.经皮肾镜取石术（PNL）绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2007版《尿石症诊断治疗指南》里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。⑴输尿管结石PNL治疗的适应证：1）输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。2）SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。3）结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。4）合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。⑵禁忌证：1）未纠正的全身出血性疾病。2）严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。3）未控制的糖尿病或高血压病。4）结石近端输尿管扭曲严重者。5）服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL，或者URL。4.腹腔镜和开放手术大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。⑴适应证①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。③直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。⑵禁忌症①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。③未控制的糖尿病和高血压。④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。⑶手术途径的选择：①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。⑷合并症及其处理①尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。②输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。③出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。二、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗㈠妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石的发生率约为肾结石的2倍，占上尿路结石的2/3，约74%为磷酸钙结石，26%为草酸钙结石，24%~30%病例孕前有尿结石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠症状性尿结石最常见的症状之一，发生率85%~100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），结石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性，大多数研究证实，超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法，对妊娠期输尿管结石的诊断准确率约在24%~80%之间。普通超声诊断妊娠输尿管结石准确率偏低的原因主要是由于超声难于准确鉴别输尿管生理性与病理性梗阻之间的区别，与普通超声相比，彩色多普勒超声通过对肾血流的检测，可提高生理性与病理性输尿管梗阻鉴别的准确性；此外，运用改变阻力指数经阴道超声对提高输尿管下段结石诊断准确率、在中晚期妊娠应用限制性静脉尿路造影诊断输尿管结石准确率可达100%，核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%；外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等；由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不十分清楚，大多数专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗较妥，间苯三酚具有高选择性缓解痉挛段平滑肌作用，可较为安全的应用于妊娠期输尿管结石所致肾绞痛的治疗。输尿管镜取石技术可作为妊娠症状性输尿管结石备选治疗方案，据当前文献报告，较少发生产科与泌尿科并发症。原因是由于妊娠期输尿管存在生理性扩张，在进行输尿管镜操作时，一般不需要行输尿管被动扩张。多中心研究认为，输尿管镜技术可适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗，单次取石成功率可达91%，总的结石清除率约为89%，输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见。术后留置输尿管导管至少72小时，有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状。对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。但是，放置输尿管双“J”管引流需要反复更换导管，可能导致尿路继发性感染或结石形成。因此，当梗阻因素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管。SWL、PNL和开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用。㈡儿童输尿管结石小儿泌尿系结石主要是上尿路结石，发病率约为1％～3％，多发生在2~6岁左右儿童，2岁以内小儿较少见，男孩多于女孩。小儿泌尿系结石主要与代谢异常、尿路感染、泌尿道解剖异常有关，小儿特发性高钙尿症和低枸椽酸盐尿症是小儿泌尿系结石常见原因。约有62%小儿泌尿系结石与尿路感染有关。上尿路结石发生率约占小儿泌尿系结石的76%，结石主要成份为草酸钙。尿酸铵、一水草酸钙、碳酸磷灰石、磷酸镁铵等是小儿泌尿系结石主要的核心成份。嘌呤结石常见于婴幼儿。输尿管纤维上皮息肉与输尿管结石的形成有密切关系。小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿，约56%患儿可表现为再发性腹痛或腰痛，14%患儿可见肉眼血尿，20%的患儿因尿路感染就医，尿急、尿失禁亦是小儿尿路结石的常见症状。结石移动时，婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等；年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等。有些患儿可能长期无明确症状，常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍就医。超声检查是小儿泌尿系结石最重要的检查手段，对于直径大于3mm的尿路结石，B超诊断准确率可达98%，但由于骨骼及周围组织的干扰，超声诊断符合率可能降低。尿酸结石在常规X线平片不显影，在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上显示为负影。无增强螺旋CT是诊断小儿输尿管结石的首选检查方法，可检出直径大于2mm的尿酸结石。小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段。小儿输尿管结石的治疗，首先应对患儿全身代谢状况有一个详细的代谢评价，并对可能存在的泌尿系先天性畸形作出充分的评估。患有高钙尿症患儿，通过饮食调节与药物干预防止结石形成：包括增加液体摄入量、限制盐与动物性蛋白质摄入和维护正常的钙摄入；.噻嗪类利尿剂已被证明能有效地减少尿钙排泄，防止钙结石形成。小儿泌尿系结石的治疗目的是：彻底清除结石、治疗尿路感染、保护肾功能和预防结石复发。增加尿液枸椽酸盐浓度有利于预防泌尿系结石。减少尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要对于因为泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路结石，首选开放手术（或腹腔镜手术）矫正尿路畸形。直径小于3mm的小儿.远端输尿管结石大多数可自行排出体外，.直径直4mm或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗。体外冲击波碎石已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。.输尿管镜和体外冲击波碎石对直径在4mm~15mm的输尿管结石治愈率较高。.随着微创技术的不断发展与成熟，开放手术治疗上尿路结石的病例越来越少，往往是因为需要修复上尿路畸形。 ①体外冲击波碎石（SWL）体外冲击波碎石1986年首次报道使用于小儿，碎石的有效率依赖于能量聚焦于结石中央点及减少冲击波经过的层面，其主要问题是冲击波可致小儿局部疼痛，术中可考虑采取麻醉或镇痛。输尿管大结石（结石大于10mm）单次SWL成功率约为80%，术后结石总体清除率为86%，并发症发生率10%，碎石失败率为13.5%。与肾结石SWL相比，输尿管结石可能需要更高的冲击波能量，但总体碎石次数少于肾结石。结石排出率与结石大小密切相关。儿童身体组织薄，含水丰富，冲击波易传导，能量衰减少，加之结石形成较快，结构疏松，易碎裂，故治疗电压、冲击波次数可降低。儿童输尿管弹性好加之活动量大，排石较成人快。②输尿管镜技术（URS）多数患儿需要行输尿管扩张，单次治疗结石清除率为80%左右，中下段输尿管结石清除率可达100%。约有10%的患儿需要行二次治疗，造成治疗失败的主要原因是结石移位。并发症发生率约为9%~11%，早期并发症主要是血尿、肾绞痛，严重并发症是输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、尿外渗和输尿管狭窄。根据小儿年龄与输尿管大小，术后多主张放置5Fr双“J”管或3~5Fr输尿管导管引流，目前适合小儿使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜，对于年龄较大小儿，也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜。 ③经皮肾镜取石术（PNL）经皮肾穿刺取石术一般多应用于较大肾结石（结石大于20mm）或鹿角形结石的治疗，也是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术，但较少用于小儿输尿管结石治疗。对于结石大于25mm，输尿管镜取石失败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者，PNL是可以选择的治疗方法。对于输尿管结石较大，SWL、URS技术治疗失败，或没有钬激光、腔镜技术不熟练的单位，采取腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种治疗选择。㈢胱氨酸结石输尿管的胱氨酸结石是由肾胱氨酸结石引起。肾胱氨酸结石少见（约占肾结石的1％～3％），为先天性肾小管缺陷性所致，由于肾小管对胱氨酸、赖氨酸的再吸收不良，上述氨基酸经尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成结石。此病多见于儿童。患者常在年轻时就存在泌尿系结石，且有复发倾向，常反复接受手术治疗。胱氨酸尿症的患者出现肾功能不全的风险随时间迁移会逐渐升高。输尿管的胱氨酸结石诊断上主要根据肾胱氨酸结石病史，同时出现输尿管结石一般症状。尿液分析往往可以进一步发现胱氨酸尿。影像学检查如B超、KUB、IVU和CT等有助于结石的发现。治疗上主要有腔内碎石治疗和药物溶石治疗。胱氨酸结石在X线平片上呈均匀的不透光阴影。影像学上胱氨酸结石CT衰减系数较其它结石升高，而CT衰减值高的结石已被证明对冲击波碎石不敏感。由于其含有丰富的蛋白基质和均匀的结构，因此SWL无法击碎纯的胱氨酸结石。目前主要的碎石治疗以输尿管腔内碎石技术为主，其中以输尿管镜联合钬激光碎石最为常用，碎石效率高。药物溶石可用于结石的治疗或于SWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅助治疗。口服药物常不能溶解胱氨酸结石，但经肾插管冲洗的药物溶石效果较好。胱氨酸结石能在碱性环境中溶解。在强调碱化尿液的同时，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值为8.5~9.0)和（或）乙酰半胱氨酸进行局部灌注溶石治疗，将难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物的衍生物。经皮行介入溶石治疗配合其他碎石手段也可达到较满意的结石清除效果。胱氨酸结石病的药物治疗方案见表4-1。大量、均匀的饮水、碱化尿液和限制蛋氨酸的摄入是治疗和预防胱氨酸结石的有效方法。同时服用抗胱氨酸药物如α-巯丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可预防胱氨酸结石的形成。表4-1. 胱氨酸结石病的药物治疗方案治疗措施GR稀释尿液B推荐大量饮水是24小时尿液超过3000ml，为达到此要求，饮水量至少要150ml/小时。碱化尿液B患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h：枸橼酸钾3-10mmol×2-3使尿液PH＞7.5含胱氨酸的混合型结石B患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h：硫普罗宁（α-巯基丙酰甘氨酸）（250-2000mg/日）或（卡托普利75-150mg）GR=推荐等级㈣尿酸结石尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿酸容易形成尿酸结石。其形成的重要原因包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢升高(如肿瘤患者)、内生性尿酸过高（如痛风患者）导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH＝6)。而持续的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量较少是促发尿酸结石形成的三个主要危险因素。典型的尿酸结石可以透过X线。由于尿酸结石的CT衰减值较低， 因此CT可以显示在普通平片上透X线的尿酸结石，并可与含钙结石、胱氨酸结石相鉴别。而对尿酸结石行B超检查则可见高回声区并伴声影。因此，CT 和B超对尿酸结石的诊断很有帮助。对于KUB检查阴性，而尿路造影可见充盈缺损，经B超和（或）CT检查证实充盈缺损为结石所致，结合实验室检查尿呈酸性、尿沉渣发现尿酸结晶等，尿酸结石基本可以诊断。最后的确诊还需结石成分分析。SWL已成为尿酸结石的重要治疗方法，残余结石可通过口服碱化尿液药物如碳酸氢钠、枸椽酸钾或友来特等溶解排出。“THAM－E”是一种有机胺缓冲液碱化剂，用于对尿酸结石的灌注溶石治疗。保守治疗的患者采取药物治疗可促进结石的分解、预防尿酸结石的复发和提高冲击波碎石的结石清除率。对于需手术治疗的患者，输尿管镜技术是非常有效的治疗方法。尿酸结石的预防主要是去除上述的三大危险因素。例如大量饮水，减少含高嘌呤食物的摄入，例如动物内脏、海鲜等，同时长期口服碱化剂使尿pH恢复正常范围。若仍不能控制结石复发，可适量应用别嘌呤醇，以减少机体尿酸的产生。.尿酸结石在pH>6 时便能逐渐溶解，可通过口服碱化剂达到目的。因此纯尿酸结石是惟一可通过口服碱化剂而完全溶解的尿路结石。在溶石治疗方面，尿酸结石的疗效最好，胱氨酸结石次之，含钙结石最差。溶石的原则是尽量去除上述三大危险因素。尿液pH值应该提高到6.5以上，推荐为6.5~7.2之间。pH>7虽能加速溶石进程，但有致磷酸盐结石风险，应予避免。24小时尿量至少应达到2000~2500ml，24小时的尿酸排泄总量应低于4mmol。推荐使用枸橼酸钾来碱化尿液。口服枸橼酸钾、枸橼酸钠、碳酸氢钠等药物使pH值限定在6.5－7.0之间可以降低外科干预的机率。尿酸结石患者的药物治疗方案见表4-2。表4-2.尿酸结石患者的药物治疗方案目的治疗措施GR预防稀释尿液：大量饮水以使24小时尿液超过2000mlB碱化尿液：枸橼酸钾3-7mmol×2-3枸橼酸钾钠9mmol×2-3B若患者血清或尿液钟尿酸浓度较高：别嘌呤醇300mg×1B药物溶解尿酸结石稀释尿液：大量饮水以使24小时尿液超过2000mlB碱化尿液：枸橼酸钾6-10mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3B始终减少尿酸的排泄：别嘌呤醇300mg×1B㈤输尿管结石合并感染输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约20％－42％。因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理原则：①复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。②积极抗感染治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。③控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。④纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。㈥输尿管结石合并急性肾衰双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。因此，输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。输尿管逆行插管是最简单的方法，插管成功率为77. 8%。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液,无法碎石取石。开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大，尤其对双侧输尿管结石、一侧输尿管不同层面多发结石及以往有输尿管开放手术史者,手术方案的选择和实施更加困难。随着输尿管镜设备和技术的不断发展，输尿管镜碎石技术由于可以去除结石，目前已逐渐应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用。但是需要注意适应症的选择，以下情况不适合首选输尿管镜碎石术：①全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN>28.9mmol／L、Cr>450.8μmol／L、血钾>6.5mmol／L者，应先行血液透析1－2次，待全身情况改善后再手术。②结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。

目录一、前言二、膀胱癌的流行病学和病因学三、膀胱癌的组织病理学四、膀胱癌的诊断五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗六、肌层浸润性膀胱癌的治疗七、尿流改道术八、膀胱癌的化疗与放疗九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访十、膀胱非尿路上皮癌一、前言膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。在欧美，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后[2-3]。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10.1/10万，女性为2.5/10万，年龄标准化死亡率男性为4/10万，女性为1.1/10万。美国男性膀胱癌发病率为24.1/10万，女性为6.4/10万[1]。美国癌症协会预测2010年美国膀胱癌新发病例数为70530例（男52760例，女17770例），死亡病例数为14680例（男10410例，女4270例）[4]。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后[5]，发病率远低于西方国家，2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万[1]。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[6-7]。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。2009年我国城市居民膀胱癌年龄标准化死亡率男性为3.79/10万，女性为1.30/10万；而农村男性居民膀胱癌年龄标准化死亡率为2.42/10万，女性为0.81/10万[8]。而对分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差[9]。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素可能是导致这一结果的重要原因[10,11]。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄在中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加[12]。2001-2005年，美国65岁以下男性膀胱癌发病率为9.5/10万，女性为2.9/10万；而65岁以上老年男性发病率则为229.4/10万，女性为54.3/10万[13]。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似[14]。由于对低级别肿瘤认识不同，不同国家报道的膀胱癌发病率存在差异，使不同地域间的比较非常困难。不同人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90％以上，而非洲国家则以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，如在埃及，鳞状细胞癌约占膀胱癌的75%[15、16]。2．自然病程 大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌[17]。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌肉浸润的风险要远高于Ta期。在欧洲肿瘤协作组（EORTC）广泛采用的用于预测膀胱癌复发及进展的权重评分表中，Ta期膀胱癌发生进展的权重评分为0，而T1期进展的权重评分则为4[18]。但膀胱癌的分级可能是更为重要的预测因子。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险（6%）仅为G3级膀胱癌（30%）的1/5[19]。一组长达20年的随访资料发现，G3级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TaG1膀胱癌为14%，而T1G3则高达45%，但是其复发的风险却相同，约为50%[20]。原位癌的发病率占非肌层浸润性膀胱癌的5%-10%[21]，Lamm[22]将原位癌分为3型。Ⅰ型没有侵袭性，单一病灶，为疾病的早期阶段。Ⅱ型为多病灶，可引起膀胱刺激症状。Ⅲ型合并有一个或多个其他膀胱癌，会增加肿瘤复发、进展及死亡的风险[23]。经腔内切除的Ⅱ型原位癌发生疾病进展的风险约54%，膀胱灌注化疗可降低其进展风险至30%-52%，而BCG膀胱灌注可以将风险降至30%以下[24]。（二）致病的危险因素与病因学膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比[25,26]。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的[27]，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产[26-31]。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险[32]。其他可能的致病因素还包括慢性感染（细菌、血吸虫及HPV感染等）[33-35]、应用化疗药物环磷酰胺（潜伏期6-13年）[36]、滥用含有非那西汀的止痛药（10年以上）[37]、近期及远期的盆腔放疗史[38-39]、长期饮用砷含量高的水[40]和氯消毒水[41]、咖啡[42]、人造甜味剂[43]及染发[44]。另外，膀胱癌还可能与遗传有关[45,46]，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加[47,48]，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高[49]。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石[50]）与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌。正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变。流行病学证据表明化学致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺类化合物，如2-萘胺、4-氨基联苯，广泛存在于烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌成分诱导膀胱上皮细胞恶变。目前大多数膀胱癌病因学研究集中在基因改变。癌基因是原癌基因的突变形式，原癌基因编码正常细胞生长所必须的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使细胞无节制的分裂，导致膀胱癌复发和进展。与膀胱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等[51-63]。膀胱癌发生的另一个重要分子机制是编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生发展密切相关[64]，而且，P53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力[65]及预后密切相关[65,66]。近来，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被认为与膀胱癌的进展相关[67]。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力[68]及转移[69,70]。尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%-50%，但目前尚无可靠的指标对膀胱癌的发病风险进行预测[71]。三、膀胱癌的组织病理学目前，膀胱癌的分级广泛采用WHO的国际肿瘤组织学分类(WHO 1973, 1998, 2004)分级标准[1-3]，而浸润深度则主要以国际抗癌联盟 (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer, UICC) TNM分期法为标准[4,5]。（一）膀胱癌的组织学类型被覆尿路的上皮统称为尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)，本指南中主要采用尿路上皮的概念。膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上[6,7]；膀胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例＜2% [6-10]，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌[11,12]。（二）膀胱癌的组织学分级膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级（Grade）表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用WHO分级法(WHO 1973[1], WHO/ISUP 1998[2], WHO2004[3])。1. WHO1973分级法 1973年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程度分为高分化、中分化和低分化3级，分别用grade 1、2、3或grade Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示 (表1)。2. WHO/ISUP分级法：1998年WHO和国际泌尿病理协会 ( International Society of Urological Pathology, ISUP) 提出了非浸润性尿路上皮（移行细胞）癌新分类法[2]，2004年WHO正式公布了这一新的分级法[3]。此分级法将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤（papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP）、低分级和高分级尿路上皮癌 (表1) (www.pathology.jhu.edu/bladder上可以查到各级膀胱肿瘤的详细描述)。低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征。虽然，此种尿路上皮肿瘤进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。建议使用WHO 2004分级法，以便用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好地反映肿瘤的危险倾向。但是，需要更多的临床试验验证新的WHO分级法优于WHO 1973分级法[13]。目前应该同时使用WHO 1973，WHO 2004分级标准。（三）膀胱癌的分期膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。国际抗癌协会的2002年第6版[4]TNM分期法已被普遍采用，2009年更新为第7版[5]（表2），其中膀胱癌的T分期和M分期较过去的2002年第6版没有变化，N-淋巴结分期进行了重新修订，不再以淋巴结大小作为淋巴结分期的依据。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多[14]。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。表1 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 分级 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌 3级，分化不良WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级* WHO 1973, WHO 2004分级法是两个不同的分类系统，二者之间不能逐一对应。表2 膀胱癌 2002 TNM 分期T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(‘扁平癌’) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁N (区域淋巴结)Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移 N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移推荐意见：1. 膀胱癌分期系统 推荐采用膀胱癌2009 TNM分期系统(UICC)。2. 膀胱癌分级系统 在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，应该同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。四、膀胱癌的诊断（一）早期检测与症状血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关[1]，而Ta、T1期肿瘤无此类症状[2]。其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。（二）体格检查膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限[2]。 （三）影像学检查1．超声检查 超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛，需麻醉，但影像清晰，分期准确性较高[3]。国外报道经尿道超声判定肿瘤分期，与病理分期相比，结果显示非肌层浸润性肿瘤准确率为94%～100%，肌层浸润性肿瘤准确率为63%～96.8%[3,4]。彩色多普勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对术前肿瘤分期、分级帮助不大[5]。总之，超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者[2]。2. 泌尿系统平片和静脉尿路造影（KUB+IVU） 泌尿系统平片及静脉尿路造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初步诊断时此项检查的必要性目前受到置疑，因为其获得的重要信息量较少[7,8]。泌尿系统CT成像（CTU）可替代传统IVU检查, 可提供更多的检查信息，并对泌尿上皮肿瘤具有更高的诊断准确率，而缺点是更多的射线暴露量[9]。一组793例膀胱肿瘤患者上尿路肿瘤发生率仅有1.1%（9例），而IVU只对6例做出诊断。但如果怀疑有T1G3肿瘤（该类肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加7%）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及有肾积水征象时仍有其应用价值[10]。3. CT检查 传统CT（平扫+增强扫描）对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较大肿瘤，还可与血块鉴别。近年来，多排（64～128排）螺旋CT分辨率大大提高，可以发现较小肿瘤（1～5mm）[11,12] ，但是原位癌仍不易被发现，不能了解输尿管情况，分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症，不能准确区分肿瘤是局限于膀胱还是侵犯到膀胱外[13]，而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性（无蒂）、有浸润到肌层的可能或了解肝脏有无病变时可进行CT检查[1]。一组浸润性膀胱肿瘤患者行CT检查，诊断准确率只有54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高[13]。但患者若存在尿道狭窄或膀胱有活动性出血不能进行膀胱镜检查，CT仍有其优越性[14]。CT仿真膀胱镜可获取与膀胱镜相似的视觉信息，虽不能完全替代膀胱镜，但有其应用价值，是膀胱镜较好的替代和补充方法[14]。施行CT仿真膀胱镜时，一种方法是将尿液引出，用气体充盈膀胱，然后进行扫描，将所获数据进行三维重建。采用CT仿真膀胱镜检查准确率为88%，CT仿真膀胱镜对＞5 mm的肿块能准确识别，并可以显示小至2mm的粘膜异常[14]。CT仿真膀胱镜检查还可经静脉或经膀胱注入造影剂进行对比[15-17]。国内一项研究对膀胱癌患者行螺旋CT多平面重组（MPR）、三维（3D）重建和CT仿真膀胱镜（CTVC）成像，结果显示CT对肿瘤术前分期准确率为87.7%，轴位图像能较好显示浸润深度。MPR可更直观观察肿瘤起源、向周围侵犯情况及其与输尿管的关系。3D和CTVC能清楚显示肿瘤大体形态及其与输尿管开口的关系[18]。4. 胸部检查 术前应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT [6]。5. MRI检查 传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。因此，MRI有助于肿瘤分期。动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程度方面准确性高于CT或非增强MRI [19]。由于膀胱肿瘤的平均表观弥散系数（ADC）较周围组织低，弥散加权成像（DWI）能更好的对肿瘤的T分期进行术前评估，且在可能在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值[20]。应用MRI仿真膀胱镜诊断肿瘤效果较好（包括较小肿瘤）[21,22]。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以术中或膀胱镜结果作为参考标准，仿真膀胱镜重建与多维重建的敏感性和特异性较高[23]。在分期方面，应用增强剂行MRI检查进行分期，可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度[24]，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象[25]。例如，应用铁剂作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象[19]。最近有人评价钆增强MRI对膀胱癌分期的准确程度，MRI分期准确率为62%，32%出现分期过高，但在区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤或区分肿瘤局限于膀胱与否方面，MRI分期准确率则分别提高到85%和82%[24]。在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描[6]。6. 骨扫描 一般不做常规使用。只在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用[1]。7. PET（正电子发射断层扫描）一般不用于诊断，因示踪剂FDG（氟脱氧葡萄糖）经肾脏排泌入膀胱会影响对较小肿瘤的诊断，而且费用较高，限制了其应用。目前，PET/CT主要应用于肌层浸润性膀胱癌术前分期，但有关肿瘤分期目前研究较少，例数不多，因而结果也不甚相同。尽管已有使用新型示踪剂（如胆碱、蛋氨酸）的报道，有限的数据显示11C-胆碱可能是检测淋巴结转移的一种很有前途的示踪剂，但还需进一步证实[26-28]。（四）尿细胞学尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的癌细胞，利于提高诊断率。尿细胞学阳性意味着泌尿道的任何部分，包括：肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。根据文献报道[29]，尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%～75%，特异性为85%～100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到，所以尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在；相反，分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均较高[30-32]。尿标本中癌细胞数量少、细胞的不典型或退行性变、泌尿系感染、结石、膀胱灌注治疗和检查者的技术差异等因素会影响尿细胞学检查结果[33, 34]。（五）尿液膀胱癌标记物为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿液膀胱癌标记物的研究受到了很大的关注，美国FDA已经批准将BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的检测。其他还有许多的标记物，如：端粒酶、存活素 (survivin)、微卫星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在检测膀胱癌的临床研究中显示了较高的敏感性和特异性［29］。虽然大部分尿液膀胱癌标记物显示出了较高的敏感性，但是其特异性却普遍低于尿细胞学检查，到目前为止，仍然没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断［29,35,36］。相信随着新技术的出现，尿液膀胱癌标记物的研究和应用前景是光明的［36］。（六）膀胱镜检查和活检膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。膀胱肿瘤通常是多灶性的，非肌层浸润性膀胱癌可以伴有原位癌或发育不良，表现为类似炎症的淡红色绒毛样的粘膜改变，也可以完全表现为正常。不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱粘膜实行常规的随机活检或选择性活检，因为发现原位癌的可能性很低（小于2%），特别是对于那些低风险的膀胱癌[37]。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱粘膜表现异常时，建议行选择性活检（selected biopsy），以明确诊断和了解肿瘤范围。在尿细胞学检查阳性而膀胱粘膜表现为正常、怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检[38]。如果膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检，此外，尿细胞学阳性或前列腺部尿道粘膜表现异常时，也应行该部位的活检[39,40]。（七）诊断性经尿道电切术（TUR）如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据[41]。TUR方法：如果肿瘤较小（小于1cm），可以将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理检查 [41,42]。TUR时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏[43]。（也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围粘膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合TUR酌情使用。）（八）荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）、Hexaminolaevulinate（HAL）或Hypericin，产生的荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱粘膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，与正常膀胱粘膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、发育不良或原位癌，检出率可以提高14%～25%[44,45]。欧洲泌尿外科学会指南推荐，在怀疑有膀胱原位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱镜检查正常时，应该考虑使用荧光膀胱镜做进一步检查[46]。近来有报道[47-49]，在荧光膀胱镜引导下行膀胱肿瘤电切术，与普通的电切术相比，能够明显降低肿瘤的术后复发率，但对肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于做进一步的临床观察[50]。荧光膀胱镜的缺点是诊断膀胱癌的特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果[50,51]。（九）二次经尿道电切术（ReTUR）非肌层浸润性膀胱癌电切术后，相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的[52,53]，特别是中、高分级的T1期膀胱癌，首次电切术后肿瘤残余率可以达到33.8%～36%[54,55]，此外，由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题，首次电切还可以造成一部分肿瘤的病理分期偏差[56,57]。一些学者建议[56-59]，对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行ReTUR，特别是对那些高风险的T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以获得更准确的肿瘤病理分期。文献报道[55]，ReTUR可以使T1期膀胱癌患者术后的肿瘤复发率由63.24%降到25.68%，肿瘤进展率由11.76%降到4.05%。至于首次电切术后何时进行ReTUR目前还没有定论，多数学者建议在首次电切术后2～6周内进行。推荐意见：1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。 2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表浅性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%[1]。Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，故 T1容易发生肿瘤扩散[2]。某些因素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期[3-7]。膀胱颈处的肿瘤预后较差[8]。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1. 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。2. 高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。3. 中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、Ta～T1、 G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等。欧洲膀胱癌指南根据EORTC评分表的肿瘤评分，将非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌分为低危、中危和高危（参见九（二）《膀胱癌的预后因素》一节）。（一）手术治疗1．经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得[9,10]。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率[11,12]。2．经尿道激光手术 激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近[13,14]。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。3．光动力学治疗 光动力学治疗（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法[15,16]。（二）术后辅助治疗1．术后膀胱灌注化疗 TUR-BT术后有10%~67%的患者会在12个月内复发，术后5年内有24%~84%的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关[17,18]。非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后复发有两个高峰期，分别为术后的100~200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌，但在临床治疗中仍有很高的复发概率，而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。单纯TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题[19]，因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。（1）TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或丝裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低39%[20-23]，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不宜采用[24]。TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗[25]。（2）术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4~8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6~12个月[26,27]。研究显示，非肌层浸润性膀胱癌维持灌注治疗6个月以上时不能继续降低肿瘤的复发概率，因此建议术后维持膀胱灌注治疗6个月[27]。但也有研究发现表柔比星维持灌注1年可以降低膀胱肿瘤的复发概率[26]。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀胱灌注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤进展[28]。（3）膀胱灌注化疗的药物：膀胱灌注化疗常用药物包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，并且药物浓度比药量更重要[29]。化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小时 (注：膀胱内保留时间需依据药物说明书)。灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释[30]。表柔比星的常用剂量为50~80mg，丝裂霉素为20~60mg，吡柔比星为30mg，羟基喜树碱为10~20mg[17,29,31,32,33]。其他的化疗药物还包括吉西他滨等[34]。膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎，程度与灌注剂量和频率相关，TUR-BT术后即刻膀胱灌注更应注意药物的副作用。多数副作用在停止灌注后可以自行改善。 2．术后膀胱灌注免疫治疗（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG的确切作用机制尚不清楚，多数研究认为是通过免疫反应介导的。BCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，可以预防膀胱肿瘤的进展[35,36]。BCG不能改变低危非肌层浸润性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用发生率较高，对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。对于中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌而言，其术后5年肿瘤复发概率为42%～65％，而进展概率为5％～8%[18,37]，因此，中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止肿瘤复发，一般建议采用膀胱灌注化疗，某些情况也可以采用BCG灌注治疗。由于术后膀胱有创面，因此术后即刻灌注治疗应避免采用BCG，以免引起严重的副作用。BCG膀胱灌注的剂量：BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。BCG灌注用于治疗高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌时，一般采用常规剂量（120~150mg）；BCG用于预防非肌层浸润膀胱尿路上皮癌复发时，一般采用低剂量（60~75mg）。研究发现采用1/3剂量BCG灌注治疗中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌时，其疗效与全剂量疗效相同，副作用却明显降低 [37]。不同BCG菌株之间的疗效没有差别。BCG灌注一般在TUR-BT术后2周开始。BCG维持灌注可以使膀胱肿瘤进展概率降低37%[36]。需维持BCG灌注1~3年(至少维持灌注1年)，因此建议在3、6、12、18、24、36个月时重复BCG灌注，以保持和强化疗效[35,39]。BCG膀胱灌注的主要副作用为膀胱刺激症状和全身流感样症状，少见的副作用包括结核败血症、前列腺炎、附睾炎、肝炎等[39]。因此，TUR-BT术后膀胱有开放创面或有肉眼血尿等情况下，不能进行BCG膀胱灌注。（2）免疫调节剂：一些免疫调节剂与化疗药物一样可以预防膀胱肿瘤的复发，包括干扰素、钥孔戚血蓝素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等[40,41]。3．复发肿瘤的灌注治疗 膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗[42, 43]。4．膀胱原位癌的治疗 膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗[44]。BCG灌注每周1次，每6周为1个周期，1个周期后有70%完全缓解。休息6周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1个周期，共6周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进行1个周期的BCG灌注防止复发。BCG治疗缓解率83％～93％，有11％～21％在5～7年内死于该病。无效及不完全反应肿瘤进展率33％～67％。若治疗9个月时未完全缓解或肿瘤复发，则建议行根治性膀胱切除术 [45-48] 。5．T1G3膀胱癌的治疗 T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱[35,42,49]。建议先行TUR-BT术，术后2~6周后再次行TUR-BT术。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗[50,51]。对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行根治性膀胱切除术[52-54]。推荐意见：1. TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。2. 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。3. 对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4. 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。六、肌层浸润性膀胱癌的治疗（一）根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法[1-5]。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为24%～43%[6,7]，淋巴结清扫范围可根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定。1．根治性膀胱切除术的指征 根治性膀胱切除术的基本手术指征为T2-T4a, N0-X, M0浸润性膀胱癌[4]，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等；挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌[8, 9]。以上手术指征可独立选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）不能耐受根治性膀胱切除术者。2．根治性膀胱切除术的相关事项 根治性膀胱切除术的手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件[9-11]。近年来有研究对男性是否应将前列腺完整切除，女性是否应切除阴道及尿道提出疑问[12,13]。如果手术尿道切缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，则需考虑施行全尿道切除[14]。国内有学者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤、原位癌，应行全尿道切除术[15]。亦有报道术中尿道远端切缘送快速病理检查，明确有无肿瘤累及，以决定是否需同时行尿道切除术[8,10]。对于性功能正常的年龄较轻男性患者，保留性神经和精囊的手术可以使半数以上患者的性功能不受影响，但术后需严密随访，并且患者的长期转归有待进一步证实[13,16]。目前根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种。与开放手术相比，腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点[17]，但手术时间并不明显优于开放性手术[18]，而且腹腔镜手术对术者的操作技巧要求较高。近来机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除术可以使手术更精确和迅速，并减少出血量[19]。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息[3]。目前主要有局部淋巴结清扫，常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织[3]；扩大淋巴结清扫的范围是：主动脉分叉和髂总血管（近端），股生殖神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远端），髂内血管（后侧），包括腹主动脉远端周围，下腔静脉周围，闭孔，两侧坐骨前和骶骨前淋巴结，清扫范围向上甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平；常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同[20]；淋巴结清扫术应清除15个以上淋巴结[21,22]。有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，可以提高术后的5年生存率。阳性淋巴结占术中切除淋巴结的比例（淋巴结密度）可能是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一[23]。目前的随机对照研究显示，尽管术前放疗4－6周可以显著的降低浸润性膀胱癌的分期，但并不能显著延长患者的5年生存率[24-25]。3．根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高[26,27]。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1.8%～3.0%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血[1,27,28]。患者的总体5年生存率为54.5%～68%[1,28]，10年生存率为66%[1]。若淋巴结阴性，T2期的5年和10年生存率分别为89%和78%，T3a期为87%和76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。而淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和34%[1]。（二）保留膀胱治疗对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例，考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访[29,30]。浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于T2期患者，初次TUR-BT术后4～6周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱[31]。由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的综合治疗多采取手术、化疗和放疗的三联综合治疗[32]。该治疗方案的选择指征必须严格控制，且患者必须具有良好的依从性，才能得到较好的治疗效果。有研究显示，TURBT术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可以达到60－80％。但是期间患者必须接受严密的观察，并及时的调整治疗方案[33-35]。浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱综合治疗的5年总体生存率为45%-73%，10年总体生存率为29%-49%[34,36-38]。推荐意见：1．对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或手术尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。七、尿流改道术尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可选，包括不可控尿流改道（noncontinent diversion）、可控尿流改道（continent diversion）、膀胱重建（bladder reconstruction）等。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验认真选择[1]。泌尿外科医生术前需与患者充分沟通，告知患者尿流改道的各种手术方式及其优缺点，取得一致意见后再决定尿流改道方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标[2]。神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损、尿道或其它手术切缘阳性的患者对于复杂性尿流改道术属于禁忌证[3]。（一）不可控尿流改道（noncontinent diversion）输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy)是一种简单、安全术式。由于输尿管直径小，输尿管皮肤吻合口狭窄发生率高[4]。尿流改道相关的并发症输尿管皮肤造口术要明显低于回、结肠膀胱术[5]。但是，皮肤造口处狭窄和泌尿道感染要高于回肠膀胱术[6]。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。回肠膀胱术(bricker operation)目前仍是一种经典的可选择的术式，主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。早期并发症可达48%，包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄[6]。长期随访结果表明，主要并发症是吻合口并发症（24%)和上尿路的功能和形态学上的改变（30%）[7,8,9]。随着随访时间的增加，并发症相应增加，5年并发症为45%，15年并发症增加到94%，后组患者上尿路的改变和尿石形成分别达50%和38%[7]。各种形式的肠道尿流改道中，回肠膀胱术的晚期并发症要少于可控贮尿囊或原位新膀胱[6]。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式[10]。乙状结肠膀胱术（sigmoid bladder）对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用[11,12]。（二）可控尿流改道（continent diversion）1．可控贮尿囊（continent reservior） 可控贮尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊，抗反流和控尿，能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早，晚期并发症发生率分别为12%和37%[13]。晚期并发症主要有输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢并发症也比较常见。在一项800多名患者的回顾性研究中表明，使用原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊的患者中有23.5%发生吻合口狭窄，使用回肠套叠乳头瓣作输出道的回结肠贮尿囊为15%。10%的患者有结石形成[14-16]。可控贮尿囊适用于：①预期寿命较长、能耐受复杂手术；②双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；③无上尿路感染；④肠道未发现病变；⑤能自行导尿[1]。2．利用肛门控制尿液术式 利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症，现已基本放弃，但这种术式的改良可以减少并发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用[17,18]。主要用于预期寿命短、手术耐受性差的晚期癌症患者。采用肛门括约肌控制尿液的术式的患者肛门括约肌功能必须良好。患者在站立位不能容纳400～500ml的尿液1小时、神经源性膀胱为利用肛门控制尿液术式的禁忌证[19]。（三）膀胱重建（bladder reconstruction）或原位新膀胱（orthotopic neobladder）近年来，原位新膀胱术逐渐已被各大医疗中心作为一些选择性病例根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式。可用于男性和女性患者。肠段的使用末端回肠应用较多，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用相对较少。此术式主要优点是不需要腹壁造口，提高了生活质量和改变了自身形象。缺点是夜间尿失禁和排尿失败需要导尿或间歇性自我导尿[20]。长期并发症包括昼夜尿失禁（分别为8%～10%，20%～30%）、输尿管肠道吻合口狭窄（3%～18%）、尿潴留（4%～12%）、代谢性疾病、维生素B12缺乏病等[21,22]。另一缺点是尿道肿瘤复发，尿道肿瘤复发在男性、女性患者中约为1.5%～7%，如膀胱内存在多发原位癌或侵犯前列腺尿道则复发率高达35%[10,23]。建议术前男性患者常规行前列腺尿道组织活检，女性行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查[10,24]。原位新膀胱术后生活质量是否好于非可控尿流改道还存在一定的争议[25-27]。不同类型的原位新膀胱术与回肠膀胱术的总体并发症发生率一致，无明显差别[28,29]。由于原位新膀胱术患者排尿需通过增加腹压完成，切口疝的发生率要比回肠膀胱高。在不同的新膀胱对比中，并发症发生率无显著差别[30]。输尿管肠道吻合采用抗返流还是非抗返流仍存在着争论，抗返流吻合可保护肾功能，但易发生狭窄，应根据贮尿囊是否低压及术者经验予以选择。原位新膀胱的先决条件是完整无损的尿道和外括约肌功能良好，术中尿道切缘阴性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、骨盆淋巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及不能忍受长期尿失禁的患者为原位新膀胱术的禁忌证[3, 10]。（四）腹腔镜手术腹腔镜或机器人辅助下腹腔镜手术已应用于多种尿流改道术[31,32]，可作为一种选择，现多采用在腹腔镜下行膀胱切除术后通过小切口在腹腔外行尿流改道术。目前的技术条件下是否有必要完全在腹腔镜下完成尿流改道仍存在争议。腹腔镜下尿流改道方式选择原则与开放性手术基本相同。腹腔镜下膀胱全切－尿流改道术可在熟练掌握腹腔镜技术，掌握严格的适应证并且在患者的意愿下选择。推荐意见：1. 泌尿外科医生术前需与患者充分沟通，告知患者尿流改道的各种手术方式及其优缺点，取得一致意见后再决定尿流改道方式。应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2. 原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌证、肿瘤未侵犯尿道、术中尿道切缘阴性等选择性患者。3. 不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。 八、膀胱癌的化疗与放疗（一）膀胱癌的化疗10%～15%的肌层浸润性膀胱癌患者在确诊时已出现转移[1]，肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会出现转移，5年生存率为36%～54%。对于T3～T4和（或）N＋ M0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25%～35% [2]。膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40%～75%，其中12%～20%的患者局部病灶获得完全缓解，约10%～20％的患者可获得长期生存。1.新辅助化疗 对于可手术的 T2～T4a期患者，术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，远处转移率降低5%[3-5]，对于T3～T4a患者，其生存率提高可能更明显[6,7]。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方法备受争议[8]。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用2～3个周期基于顺铂的联合化疗[9]。2.辅助化疗 对于临床T2或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3-4，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3-4，术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果尚无定论[10]。3.对于临床T4a及T4b患者，若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性，可行化疗或化疗＋放疗，或手术±化疗（仅限于选择性cT4a患者）。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化疗或化疗＋放疗[11]。4.转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗±放疗[12]。全身化疗2～3周期后进行评价，如肿瘤减小或稳定，则追加2周期化疗。如果化疗后肿瘤可手术切除，则术后继续2周期化疗，可延长患者生存期。如未行手术或放射治疗，则最多使用6周期化疗。如化疗2～3周期后评价肿瘤无反应，则应更换化疗方案[11]。已确立以下因素可影响预后：Karnofsky PS≤80%,以及内脏转移是独立的预后差的因素，这些叫“Bajorin”预后因素[13]；其他如碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶超过正常、病灶>3个、血红蛋白<10mg/dl等都提示预后差[14,15]。5.动脉导管化疗（intra-arterial chemotherapy） 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗[16-20]。文献报道，动脉导管化疗＋全剂量放疗的完全缓解率可达78%～91%[16,17]，动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX/CDDP或单用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等[16,21,22]。6.化疗方案(1)一线化疗方案：三种化疗药物活性较高，顺铂、吉西他滨、紫杉烷。2～3种化疗药物联合效果更好[11]。1) GC（吉西他滨和顺铂）方案：此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选用[23,24]。吉西他滨800～1000mg/m2第1、8、15天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2～6个周期[11]。研究显示GC方案的CR为12%-22%【25，26】，PR为33%，中位疾病进展时间为23周，中位总生存时间为13.8个月，较MVAC方案耐受性好[25,26]。2) MVAC（氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案：是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案[29]。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注，长春碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg/m2第2天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2～6个周期[11]。两项随机前瞻性研究已经证实MVAC方案效果明显好于单种药物化疗效果[30,31]。多项研究显示此方案的CR为12%-50%，有效率为50%～70%，中位总生存时间为14.8个月[25,26,28]。3)一线替代方案：如不能使用顺铂者，可使用含卡铂或紫杉烷类的化疗方案。但如肾功能正常，卡铂不能替代顺铂[11]。4) 如果联合放疗，则一线化疗可用顺铂单药、顺铂联合5-氟尿嘧啶或丝裂霉素-C联合5-氟尿嘧啶，这些药物可增加放疗的敏感性[2,11]。(2) 二线化疗

目 录一、 流行病学及病因学二、 病理三、 临床表现四、 诊断五、 治疗六、 手术并发症七、 预后影响因素八、 遗传性肾癌诊断和治疗九、 随诊十、 肾癌诊治流程图十一、 参考文献十二、 附录-名词解释十三、 致谢 本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]，欧洲泌尿外科协会（european association of urology, EAU）[2]和美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）[3]的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表-1）。表1 循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据AⅠa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。Ⅰb至少有一个设计合理的随机对照研究结果BⅡa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果Ⅱb至少有一个设计合理的单项队列研究Ⅲa病例对照研究的系统综述Ⅲb单项病例对照研究CⅣ系列病例分析及质量较差的病例对照研究DⅤ没有分析评价的专家意见。肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理㈠ 大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm，平均值为5.4cm[11]。㈡ 分类过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。国内统计1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[15]（推荐分级B）。㈢ 组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[12]（推荐分级B）。㈣ 分期2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：①T2期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级B）。表-2 2009年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T1肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cmT1a肿瘤最大径 ≤ 4cmT1b4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cmT2a7cm＜肿瘤最大径≤10cmT2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cmT3肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX区域淋巴结无法评估N0没有区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上的区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移表-3 2009年AJCC肾癌分期分期肿瘤情况I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0T1，T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0任何TN2M0任何T任何NM1三、临床表现目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男:女为2.1:1。患病年龄2岁～93岁，平均年龄为54.54岁，高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移[11]。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 ⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。⒈根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%[28-29]。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[30-36]（推荐分级B）。2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究，目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者，随机分为根治性肾切除术组（389例）与根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组（383例）。中位随访12.6年，结果显示：二组患者中位生存期均为15年，二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别。因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。（证据水平Ib，推荐分级A）。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术[38-41](证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[42,44]，EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[45,46]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[47,48]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[49]。NSS的死亡率为1%~2%[49]。NSS适应证[1，10]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1，10]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者 [49,50] （证据水平Ⅱb）。临床分期T1b期（肿瘤最大径4-7cm）也可选择实施NSS[2,3]。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不适合手术小肾癌患者的治疗，应严格按适应证慎重选择。微创治疗适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径＜4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[57，58]。⒍术后辅助治疗 pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59]，随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗（IFN-α、IL-2）、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均有可能在临床试验中获益，因此，对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 （证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[60]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[61]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。⒈ 手术治疗 ⑴肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、低危险因素（见表-4）[62]的患者应首选外科手术。由美国东南肿瘤协作组（Southwest Oncology Group，SWOG）和欧洲癌症研究和治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，ECOG）开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%（p = 0.002）（证据水平Ⅰb）[63] 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[65]。肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，由RCC引起的转移部位中，骨转移占20%~25%[64,65]。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%[15]。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗，可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。⒉ 内科治疗 随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，客观反应率约为15%。有较多临床研究证实，中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较安慰剂PFS延长1倍以上（证据水平Ⅰb）[66，67]，，特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体情况，可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐（推荐分级A）。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。⑴细胞因子治疗1）IL-22004年7月至2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一周后重复。5周为1个周期，共2-4个周期。5例因毒副反应出组，36例可评价客观疗效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位无疾病进展时间（progression-free survival, PFS）超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见，主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似，且能延长患者PFS，不良反应以轻中度为主，中国患者能够耐受。中国患者IL-2推荐剂量：18 MIU/d IH. 5d/W ×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重复（推荐分级B）[74，75]美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案：大剂量IL-2方案：IL-2、6.0~7.2×105IU/［kg(体重)·8h］，15min内静脉注射，第1至5天，第15~19天，间隔9天后重复1次，大剂量应用IL-2有4%的死亡率。小剂量IL-2方案Ⅰ：IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1，IL-2、1.25×105IU/kg，IH 5d /W ×6 每8周为一周期。小剂量方案Ⅱ：18 MIU/d IH 5d/W×5～8周2）IFN-αIFN-α推荐治疗剂量（推荐分级A）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率，但IFN-α + IL-2与单独应用IFN-α治疗mRCC二组PFS无明显统计学差别。⑵分子靶向治疗2006年4月至2007年8月间，进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究，共入组62例晚期肾癌患者（既往接受过至少一个全身治疗方案），5例因副反应退组，57例患者可评价。全组中位年龄53岁，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR 1例（1.75%），PR 11例(19.3%)，SD 36例（63.16%），疾病控制率达84.21%，中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应（16.1%），腹泻（6.45%），高血压（12.9%），白细胞减少（3.2%），高尿酸血症（9.7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的报道一致[76]。推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）近2年国内的临床研究结果显示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb)，但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。⑶化疗用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)，吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素。总体来说，化疗对于mRCC有效率较低，约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐（证据水平Ⅲ）[3]。⒊放疗 对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。肾癌脑转移的治疗原则：尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有脑转移[14]，60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征，主要表现为头痛(40%~50%)，局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术（脑转移灶≤3个）或立体定向放疗（脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm）或脑外科手术联合放疗[79]。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关，肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果[83]显示，与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比，组织学亚型并不是独立的预后因素，在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异（证据水平Ⅱa）。2001年，加利福尼亚大学洛杉机分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等[84]对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结，依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标，将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组，建立了UISS（UCLA Integrated Staging System）肾癌预后多因素评分系统。2005年UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结，将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者，符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组，余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[86]。表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分影响因素异常标准乳酸脱氢酶> 正常上限1.5倍血红蛋白女性< 11.5g/L，男性< 13g/L血钙＞10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间＜1年Karnofsky评分≤70分转移器官数目≥2个注：低危：0；中危：1~2个危险因素；高危：≥3个危险因素。表5 体能状态评分标准Karnofsky评分 (KPS，百分法)Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)体能状况评分体能状况评分正常，无症状和体征100正常活动0能进行正常活动，有轻微症状和体征90症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理3生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危，临近死亡10死亡0死亡5八、遗传性肾癌诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括[10]：①VHL综合征；②遗传性肾乳头状腺癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。（一）遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常。（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待，当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术。九、随诊随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2]，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用[2]。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现；④胸部X线片（正、侧位）。如经济条件许可，最好行胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度，并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目。采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查，避免过度的医疗行为或忽视随诊检查，对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目，对高危患者则需进行重点监测。对于低危组患者，术后5年内每年进行1次胸部CT扫描，并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者，术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查，随后每年均需进行[3]。附录[名词解释]无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌，既往称为“肾偶发癌”。副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”。局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期，习惯上称为“早期肾癌”。局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”。转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。